本文是一篇临床医学论文，本文实证证明了临床上在严格把握手术指征和手术适应症前提下，胆总管切开取石后行胆总管一期缝合在目前的科技条件和医疗条件中是一种理想的治疗方案，特别是针对人口老龄化的中国意义重大。
第2章 资料与方法
2.1 一般资料
纳入标准：（1）根据2020年欧洲内镜外科协会制定的临床应用指南第十七章关于胆总管结石诊断和治疗[10]的标准，患者均行空腹B超、MRCP及血常规、肝功能、尿常规等实验室检查，符合胆总管结石的诊断；（2）患者的胆总管直径大于1cm，呈扩张状态；（3）oddis括约肌功能正常；（4）其他与手术相关的各项指标（乙肝、梅毒、心肺功能、凝血功能等）均正常。
排除标准：（1）有明确微创手术（腹腔镜）禁忌症（包括但不限于多次腹部手术史导致腹腔弥漫性肠粘连、严重呼吸系统疾病无法耐受气腹等）的患者[11]；（2）胆总管结石合并有急性化脓性胆管炎，ASA评分≥4分的危重患者；（3）脏器功能障碍的患者；（4）合并急性胰腺炎的患者；（5）未完成治疗的患者。
病例资料收集：抽选同济大学附属上海市普陀区人民医院2020年1月-2021年6月共50例胆总管结石患者，采用随机数字的单纯随机分组法将这些胆总管结石病人进行随机分组，一共分为两组。其中纳入研究组（采用一期缝合胆总管的方式，后文简称为一期缝合组）的研究对象一共二十五例（n=25），女性研究对象十二例，男性研究对象十三例。他们的年龄分布为42～89（69.12±2.419）岁，胆总管结石平均（1.125±0.247）cm。另一组为对照组（取出结石后留置T管外引流，后文简称为T管组），纳入对照组（T管组）研究对象也是二十五例（n=25），其中女性研究者十一例，男性研究组十四例。他们的年龄分布在47～86（67.48±2.177）岁，结石平均（1.133±0.22）cm。两组之间的差异非常小（P＞0.05），无相关统计学的意义。本研究所选择的五十例病患本人和家属均知情同意且签署了受试者同意书，本研究同时经过上海市普陀区人民医院医学伦理委员会批准。见图2、表2和表3。
临床医学论文参考
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2.3 治疗方案
2.3.1腹腔镜手术相关器械
（1）气腹针 （2）套管针：戳卡针芯分多刃型或圆锥型两种[12]，套管分光滑和螺旋两种 （3）抓钳：短牙，长牙两种 （4）分离钳：用于术中游离组织，精细操作时使用 （5）腹腔镜用剪刀(弯，直) （6）单极和双极电凝钳 （7）双极电凝剪刀 （8）带吸引和电凝的电棒（对胆囊床出血效果佳） （9）特制加长电凝钩、特制加长抓钳等 （10）超声刀：精确止血，保留正常血管和神经，保持术野清晰 （11）施夹器：用于钛夹，可吸收生物夹，Hem-o-lok等 （12）硬性胆道镜、胆道镜套石网篮 （13）冲洗吸引管 （14）钬激光碎石设备 （15）术中用Hem-o-lok夹、夹闭胆囊管及胆囊动脉。
2.3.2术前准备
（1）所有患者均完成新冠病毒鼻咽拭子筛查、血常规、大小便常规、凝血功能全套、肝功能全套、肾功能全套以及血电解质等相关临床实验室检查，肝炎二对半、HIV、梅毒抗体等手术相关指标、完善心电图[13]、胸部CT、肺功能检查。
（2）完善腹腔肝胆胰脾肾空腹B超、上腹部CT平扫（计算机X线断层扫描）以及磁共振胰胆管造影（MRCP），在正式手术前主刀医师一定要明确核实胆总管结石（choledocholith）的具体位置以及胆总管结石的大小和数量，尤其注意明确研究组和对照组的病患是否合并胆总管狭窄（Common Bile Duct stenosis）、肝内多发胆管结石（Multiple intrahepatic bile duct stones）、胆道畸形（BILIARY malformation）或胆总管恶性肿瘤等疾病[14]；若有任意一项上述并发症则退出试验。
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第3章 结果
3.1 档案比较
比较研究组（一期缝合组）患者和对照组（T管组）患者各自微创腹腔镜手术时长（手术时间）、运动功能恢复时间（首次下床活动时间）、胃肠道功能恢复时间（手术后首次排气时间）、时间成本（术后住院天数）、治疗总金额（住院总费用）。信息和资料来自手术记录单和术后档案，见表4。
3.1.1手术时间
研究组(119.40±23.042)分钟，对照组(140.32±14.135)分钟，P<0.01，有统计学价值，说明研究组（一期缝合组）和对照组（T管组）统计学上有显著差异，目前对照组（T管组）手术时间明显长于研究组（一期缝合组）。
3.1.2离床时间
研究组(22.88±3.420)小时，对照组(31.72±3.714)小时，P<0.01，有统计学价值，说明研究组（一期缝合组）和对照组（T管组）统计学上有显著差异，目前对照组（T管组）离床时间明显长于研究组（一期缝合组）。
3.1.3首次排气时间
研究组(22.48±3.549)小时，对照组(27.12±2.920)小时，P<0.01，有统计学价值，说明研究组（一期缝合组）和对照组（T管组）统计学上有显著差异，目前对照组（T管组）首次排气时间明显长于研究组（一期缝合组）。
3.1.4住院费用
研究组(32489.98±2105.973)元，对照组(38116.7±1982.359)元，P<0.01，有统计学价值，说明研究组（一期缝合组）和对照组（T管组）统计学上有显著差异，目前对照组（T管组）住院费用明显高于研究组（一期缝合组）。
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3.2两组手术前后TBIL、CB、UCB水平比较
手术前一天及术后第一天分别在清晨取两组患者空腹血液，放入机器中以三千转每分钟转速离心大于10min，提取离心后的上层血清五毫升，通过酶联免疫吸附法测定比较两组患者的肝功能指标（TBIL、UCB和CB水平）。两组患者术前CB、UCB、TBIL水平无显著性差异（P>0.05），术后均显著低于术前（P<0.05）；术后对照组在TBIL、CB、UCB水平上显著低于研究组（P<0.05），见表5，表6
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第3章 结果.............................................. 19
3.1 档案比较 .................................. 19
3.1.1手术时间 ............................... 19
3.1.2离床时间 ............................. 19
第4章 讨论.......................................... 25
4.1 讨论.................................... 25
4.2不足之处 ........................................ 38
4.3本研究创新性的自我评价 ......................... 38
第5章 结论.................................. 41
第4章 讨论
4.1讨论
胆囊结石合并胆总管结石为普外科和肝胆外科最常见急腹症之一，二十世纪末期以来随着中国人民物质生活水平的不断提升、人们饮食习惯的改变（高糖，高盐，高脂），导致该病发病率不断上升，严重影响人们的身心健康 [39]。 我们诊断胆总管结石(CBDS)除了依据临床表现（夏科氏三联征和雷诺尔德五联征）外，还依靠一系列影像学检查和实验室检查作为最终的诊断依据。在实验室检查过程中，对于那些急性期伴有明确症状的病患而言，他们的血常规报告中往往提示白细胞和中性粒细胞升高，血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白也会显著升高，当然这是一个非特异性检查指标，提示急性炎症表现。血生化中的肝功能异常往往提示患者胆道出现了问题，通常胆总管结石患者提示血清胆红素升高（胆道发生梗阻胆汁排出不畅），此外碱性磷酸酶（alkaline phosphatase）和/或Ｇ－谷氨酰转肽酶（Glutamyl transpeptidase）在胆总管结石造成胆道梗阻的情况下也会出现明显地升高情况。一般而言胆总管结石静止期无症状时对血清转氨酶（Serum transaminase）影响不大，可能轻度升高，但在急性梗阻严重胆汁淤积返流，特别是那些合并胆管炎的病患，肝功能中的血清转氨酶会有特别显著地提升。当然无症状的静息性胆总管结石患者上述实验室指标可能均正常，有研究统计，近50%胆总管结石病患肝功能中的血清转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素和结合胆红素指标均正常，所以我们诊断胆总管结石非常需要结合影像学检查。目前胆总管结石的影像学检查确诊手段丰富和多样，我们主要依靠空腹B超（肝胆）、CT平扫及MRCP等多种影像学手段来明确诊断。上述检查方式中腹腔空腹B超检查可发现胆道系统各个位置包括胆囊甚至肝内胆管内的结石，若胆总管和肝内胆管显著扩张B超亦可发现，它同时具有对人体无创伤、操作方式简便、快捷、可重复性极佳、结果及时可靠、成本价格相对低廉等各种优点，被普外科症指南作为诊断胆囊结石和胆总管结石的首选无创检查，其缺点是对病患体型有一定要求，B超检查过度肥胖的病患时探查胆总管下端容易受到肠道内气体的干扰而漏诊结石，无法作出相对精确的判断，此外B超对人体腹腔内各种脏器地可视化程度也有相当多的限制，即使有着不尽如人意的地方，空腹B超因其没有任何副作用，在临床上作为最广泛的检查。
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第5章 结论
腹采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石能显著提高病患的生活质量指数评分，减轻病患的痛苦，还能明显缩短整个病程的恢复时间，且住院总花费少，减轻了胆总管结石病患的经济负担。在合理把握手术指征的前提下，优于传统的留置T管行胆汁外引流的方案，更符合现代微创外科理念（更微创化的治疗和和更快速的康复），建议临床推广。
参考文献（略）