本文是一篇临床医学论文，笔者认为有关具有高危因素的EC患者SLNM的研究日渐增多。纳米炭因淋巴亲和性强，对人体无害，已被中国食品药品监督管理局批准用于SLNB，目前其应用日渐广泛，是我国特有的新型示踪剂。宫颈注射因操作简便，且具有较高DR已经成为首选的注射部位。
第2章综述
2.1子宫内膜癌概述
据美国癌症数据统计报道，EC的发病率和死亡率在逐年提高[5]。绝经女性为EC患病高发人群，因绝经后不规则阴道流血就诊，因为典型的症状，所以EC确诊时多为早期，首选手术治疗。淋巴转移是EC主要转移途径，LND能准确获取淋巴是否转移相关信息，是手术分期的重要内容，并能指导术后辅助治疗。ECⅠ期患者盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的总体风险分别为9%和6%，而在高分化EC患者中分别为3%和2%[6]。有研究表明EC患者行LND后，预后并无明显改善，反而增加了淋巴囊肿、淋巴水肿、蜂窝组织炎和生殖-股神经损伤的风险[7]等并发症的发生。也就是说近90%的EC患者的淋巴结被无辜的切除，没有依据的行LND无临床获益，同时淋巴结作为一个免疫器官，切除后可能会削弱机体免疫功能，反而可能影响患者预后。根据2000年Mariani A等人提出的“梅奥标准”[8]，低危患者（高-中分化、肌层浸润<50%、肿瘤大小<2cm）可不行LND，然而，这种方法还是建立在熟练的外科病理学家对子宫切除时冰冻切片的基础之上，有待广泛的验证。
2.1.1遗传相关子宫内膜癌
EC绝大部分为散发，但约5%的EC患者为遗传性EC，与林奇综合征（Lynch syndrome，LS）有关，被称之为林奇综合征相关的子宫内膜癌（LS-EC）[9]。LS患者常先后发生EC和结直肠癌。据一项系统综述[9]估计EC患者中LS的患病率约为3%，与结直肠癌中LS的比例相似。LS是最常见的常染色体显性遗传癌症综合征[10]，由DNA错配修复（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）中的某个基因发生种系突变或上皮细胞粘附分子（EPCAM）的缺失引起。EPCAM的3′端等位缺失使下游基因MSH2沉默，而导致LS的发生[11]。根据肿瘤发生部位，LS分为I型和II型。I型LS发生在结肠或直肠，而在LSII型发生在肠外组织，导致EC、卵巢癌、乳腺癌、尿路、胃、肝胆道、小肠和大脑的癌症的发生[12]。
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2.2前哨淋巴结的概述
SLN定义为接受肿瘤转移最早的第一站淋巴结。传统的淋巴结转移的评估是在盆腔淋巴结清扫（Pelvic Lymph Node Dissection，PLND）和腹主动脉旁淋巴结切除术（para-aortic lymph nodes Dissection，PALND）中发现的。由于LND带来的严重并发症，SLN为我们的肿瘤的微创化提供了解剖学基础。SLN的定位最早由Cabanas[33]在1977年报道，使用的是阴茎的淋巴管造影。此后，SLNB技术在乳腺癌、外阴癌和黑色素瘤[5,34,35]等实体肿瘤中也有着广泛的应用。妇科恶性肿瘤中的宫颈癌及EC中SLN应用也日渐广泛，如火如荼。虽然概念相似，但由于癌症发病率、淋巴转移率以及每个疾病部位的淋巴结状态对预后或治疗的影响不同，通往标准化的治疗道路也不尽相同。在其他恶性肿瘤中建立SLNM也渐渐成为一种可接受的淋巴评估策略。各种SLN方法往往反映了每个疾病部位的独特挑战。SLNM治疗EC的概念源于克服常规LND和选择性淋巴结切除术的局限性，同时又不放弃从淋巴结病理评估中收集信息，进而减少并发症的发生。目前国内外指南及专家共识主张早期低危型子宫内膜癌患者可获益于SLNB，在避免LND相关并发症的同时获取分期信息。
2.2.1 SLN在子宫内膜癌中的应用
开展SLNB技术，使EC患者受益呼声渐高，SLN评估已被提议作为替代LND的一种更有“针对性”的方法，不仅能够获得淋巴结状态信息，同时能尽量减少附带损害。自2014年以来，SLNB被认为是LND可接受的替代选择，而根据欧洲肿瘤协会-欧洲妇科肿瘤协会-欧洲放射肿瘤协会（European society formedical oncology-European society of Gynecological On cology-EuropeanSocieTy for Radiotherapy Oncology，ESMO-ESGO-ESTRO）共识会议，它仍然是实验性阶段[36]。近年来，低危患者淋巴结转移风险低，以SLNB取代LND的观点被广泛接受和应用。NCCN指南将SLNM纳入EC治疗算法。
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第3章资料与方法
3.1研究对象
选取2020年12月至2021年12月就诊于吉林大学第二医院妇科因子宫内膜恶性肿瘤行手术治疗的具有高危因素的患者30例。
3.1.1纳入标准
（1）术前病理确诊为EC；具有一项及以上高危因素：年龄≥60岁、肌层浸润1/2、宫颈浸润、LVSI、直径≥2 cm、G3及特殊病理类型（浆液性腺癌、透明细胞腺癌、癌肉瘤、未分化癌等）；（2）病例资料完整，术前均完善MRI检查；（3）初始治疗为手术治疗，手术均为全面分期手术；（4）告知纳米炭注射目的及可能不良反应，签署知情同意书。
3.1.2排除标准
（1）既往盆腔淋巴切除手术史或淋巴结核病史；（2）影像学检查提示远处转移；（3）术后转移或复发的患者；（4）对示踪剂过敏者；（5）合并其他脏器疾患存在手术禁忌等。
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3.2一般资料
本研究共纳入30例患者，平均年龄56.77±8.99岁（29-74），中位体重指数（body mass index，BMI）24.76kg/㎡（20.28-33.38）。无内科合并症的15例（50.0%），合并高血脂3例（10.0%），合并糖尿病2例（6.67%），合并高血压5例（16.67%），合并糖尿病及高血压1例（3.33%），糖尿病、高血压及高血脂4例（13.33%）。
绝经患者22例（73.33%），未绝经患者8例（26.67%），未绝经患者6例（75.0%）均有月经不规律情况。腹腔镜手术11例，开腹手术18例，腹腔镜中转开腹手术1例。
根据FIGO（2018年）子宫内膜癌分期，结果为IA期4例（13.33%），IB期8例（26.67%），II期3例（10.0%），IIIA期3例（10.0%），IIIB期2例（6.67%），IIIC1期10例（33.3%）。纳入的研究者中肿瘤标志物升高者10例,仅CA125升高9例，仅CA199升高1例，CA125、CA199升高7例。（表4.1）
临床医学论文参考
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第3章资料与方法.............................9
3.1研究对象.........................................9
3.1.1纳入标准........................9
3.1.2排除标准.........................9
第4章结果......................................12
4.1一般资料.........................12
4.2病理高危因素分析......................12
4.3盆腔淋巴结切除数量、前哨淋巴结检出情况...........................14
第5章讨论...........................20
5.1 MRI在子宫内膜癌中的应用.........................20
5.2 SLN在子宫内膜癌中应用的必要性....................20
5.3 SLN常见示踪剂的选择.....................................21
第5章讨论
5.1 MRI在子宫内膜癌中的应用
妇科恶性肿瘤早期及准确的诊断对优化治疗和判断预后非常重要。术前影像学检查可协助评估病变范围和局部及远处转移情况，指导最佳治疗方案。阴道超声、CT、MRI、PET-CT和PET-MRI已被用于EC术前的诊断。MRI具有横断面成像优势，可以发现病灶向子宫肌层的侵犯程度及有无宫颈浸润，还可以评估淋巴结是否受累，并有利于在术前判断有无远处转移。欧洲泌尿生殖放射学会发布了EC的分期指南，新指南肯定了MRI作为评估EC患者病灶范围的首选成像方式[53]。MRI可以准确评估子宫肌层的浸润深度，对于将术前将患者进行风险分层是非常有用的。一项纳入378名确诊为EC患者的研究中，MRI对于诊断深肌层浸润的SEN、SPE、NPV分别为57.8%、92.0%和87.5%；术中冰冻切片对于诊断深肌层浸润的SEN、SPE、NPV分别为66.7%、97.9%和90.4%，但MRI仍被认为是一种可接受的方式[54]。但影像学对于淋巴结状态的敏感性较低，Liu等[55]对19篇文献分析，发现MRI在宫颈癌中检查淋巴结转移的敏感性为54%。本研究中患者术前均行MRI检查，均未提示有淋巴结转移情况，也一定程度上证实了MRI对淋巴结状态预测的敏感性低。
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第6章结论
1、纳米炭宫颈注射示踪法在具有高危因素的子宫内膜癌中是安全可行的。
2、本研究中SLN显影失败与宫颈浸润相关。淋巴结转移与LVSI相关，SLN最常见于闭孔及髂外淋巴结。
3、SLN状态与盆腔淋巴结状态具有高度一致性，SLN用于评估具有高危因素的子宫内膜癌盆腔淋巴结状态有较高的临床价值。
4、合并3个及以上高危因素时容易发生盆腔淋巴结转移。
参考文献（略）