1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 资料采集
回顾性分析 2017 年 01 月 01 日至 2019 年 12 月 31 日于河南大学第一附属医院就诊的 CSP 患者，依据治疗方式不同分为三组，A 组接受腹腔镜髂内动脉暂时阻断术+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术+宫腔镜检查术，B 组接受 UAE+超声引导下清宫术，C 组接受阴式瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术。所有患者术前均确诊为Ⅱ型 CSP，术后病理结果提示为胚胎组织。从患者的电子病历中提取术前一般临床资料包括年龄、停经天数、腹痛、孕次、产次、既往剖宫产次数、人工流产次数、距离前次剖宫产的时间、盆腹腔手术史、术前血清β-hCG 值，病灶直径、原始心管搏动、瘢痕部位残余肌层厚度（residual myometrium thickness，RMT）等。手术情况及住院信息包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。术后随访指标包括手术成功率、月经复潮及血清β-hCG转阴时间，主要通过门诊复查，院外电话、短信或微信随访获得，确保收录信息的真实和准确。
1.1.2 II 型 CSP 诊断标准
参考剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）：⑴有停经史（≤12 周），子宫下段剖宫产手术史，血清β-hCG 检查结果阳性，提示早期妊娠；⑵CSP 常无明显临床症状，部分仅有早孕反应表现或先兆流产相似的症状，如轻微腹痛、停经后间断阴道出血等，病情严重者有阴道大量出血，剧烈腹痛等；⑶超声检查结果提示：①宫腔、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；③妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；④妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；⑤彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（高速低阻血流）[1]。
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1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜髂内动脉暂时阻断术+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术+宫腔镜检查术（A 组）
全身麻醉实施完毕后，取膀胱结石位，常规消毒铺巾，置简易举宫器，脐孔处气腹针穿刺，建立 CO2气腹，压力维持在 14mmHg，置入腹腔镜并建立器械通道，探查子宫、双附件及盆腔。腹腔镜下钝性分离粘连，超声刀自骨盆侧壁圆韧带根部打开右侧腹膜，向卵巢动脉根部分离，避开输尿管，找到髂内动脉终末端，逆行游离，准确辨识子宫动脉，于髂内动脉与子宫动脉分支上方用弹簧夹钳夹，同法处理对侧。打开膀胱反折腹膜，下推膀胱。单极电凝于原瘢痕部位切开，分离瘢痕与周围组织，完整切除病灶，1 号可吸收缝线连续全层缝合子宫切口。恢复髂内动脉血供，腹腔镜监测下转宫腔镜检查，探查宫腔明确有无憩室及宫腔内残留。腹腔镜下生理盐水充分冲洗腹腔，检查无活动性出血，排气撤镜，逐层缝皮。
1.2.2 UAE+超声引导下清宫术（B 组）
患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因注射液局麻右侧腹股沟区穿刺部位，以 Seldinger 穿刺术，穿刺右侧股动脉成功后置入动脉鞘并送入导管及导丝，将导管分别选择性置于腹主动脉、双侧髂内动脉、双侧子宫动脉并造影。同轴导管技术送入微导管，分别超选至双侧子宫动脉，造影确认后经导管缓慢注入适量 350～560μm、560～710μm明胶海绵颗粒与造影剂混悬液，复查造影提示双侧子宫动脉及其分支不显影。术闭拔除导管及动脉鞘，压迫止血 10min 后加压无菌包扎。术后 24～72h 内行超声引导下清宫术。
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2 结果
2.1 术前一般临床资料比较
选取 2017 年 01 月 01 日至 2019 年 12 月 31 日于河南大学第一附属医院就诊的 CSP患者，依照纳入及排除标准，最终保留Ⅱ型 CSP 患者共 125 例。腹腔镜髂内动脉暂时阻断术+瘢痕病灶切除术+子宫瘢痕修补术+宫腔镜检查术组（A 组）36 例，UAE+超声引导下清宫术组（B 组）53 例，阴式瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术组（C 组）36例。患者年龄 21～48 岁，平均 37.74±4.82 岁；停经天数 33～70 天，平均 50.95±8.57 天；孕次 2～10 次，平均 4.29±1.69 次；既往产次 1～3 次，平均 1.67±0.657 次；既往剖宫产史 1～3 次，其中 59 例有 1 次剖宫产史，54 例有 2 次剖宫产史，12 例有 3 次剖宫产史，平均 1.62±0.66 次；人工流产次数 0～6 次，平均 1.23±1.28 次；距离前次剖宫产时间范围为 0～17 年，平均 5.25±3.65 年；术前血清β-hCG 值 290.00IU/L～241000.00IU/L，平均45823.43 ± 43453.39IU/L ；病灶直径 4.30mm～52.70mm ，平均 23.53 ± 10.58mm ；RMT0.45mm～3.00mm,平均 1.87±0.76mm；20.8%（26/125）的患者主诉有腹痛，79.2%（99/125）患者无腹痛；既往有盆腹腔手术史者 18 名，其中 6 名患者曾因输卵管妊娠行手术治疗，2 名患者有 CSP 手术治疗史，既往无盆腹腔手术史者共 107 名；三组中 39.2%（49/125）的患者超声检查结果提示有原始心管搏动，其中 A 组 15 名、B 组 22 名、C组 12 名，60.8%（79/125）的患者超声检查结果提示无原始心管搏动，其中 A 组 21 名、B 组 31 名、C 组 24 名。三组患者术前一般临床资料无明显差异（P>0.05），三种治疗方案的手术情况及住院信息、术后随访指标具有可比性。详见表 2-1、2-2。
表 2-1 术前一般临床资料比较
表 2-2 术前一般临床资料比较
2.2 手术情况及住院信息比较
A 组、B 组、C 组的手术时间分别为 161.69±54.28min、19.94±5.69min、73.72±17.21min，三组中 A 组的手术时间最长，C 组次之，B 组最短，三组比较差异存在统计学意义（P<0.05）。A 组、B 组、C 组的术中出血量分别为 27.22±14.22ml、37.17±44.80ml、124.72±165.92ml，C 组比 A、B 组明显增多，具有统计学意义（P<0.05），A 组与 B 组的术中出血量比较无明显差异（P>0.05）。A 组、B 组、C 组的住院费用分别为 26910.58±6490.22 元、28250.37±6036.99 元、14872.33±2894.12 元，C 组的住院费用显著低于A 组、B 组，差异明显具有统计学意义（P<0.05）。A 组、B 组的住院费用比较无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05）。A 组的住院时间为 6.44±1.68 天，B 组的住院时间为 7.83±2.09 天，C 组的住院时间为 6.72±2.16 天，B 组的住院时间显著长于 A 组、C组，差异明显存在统计学意义（P<0.05），A 组和 C 组的住院时间比较未见明显差异（P>0.05）。具体见表 2-3。
表 2-3 手术情况及住院信息比较
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3 讨论............................. 13
4 结论............................ 17
3 讨论
CSP 作为剖宫产术后并发的一种特殊类型的异位妊娠，其发病机制可能是由于剖宫产术后子宫切口处愈合过程中局部生长因子调节失衡，瘢痕处纤维组织增生形成窦道或壁龛，局部血液供应降低以及炎症因子的持续存在使受精卵更易着床于子宫瘢痕处。既往多次剖宫产史、前次妊娠行人工流产和距离前次妊娠时间短于一年是发生 CSP 的危险因素[3]。此外，剖宫产时机的选择、剖宫产指征的把握以及术者的技术水平，都可能影响子宫切口的愈合，导致 CSP 的发生[4]。
CSP 无特异性临床表现，需结合血清 β-hCG 值、超声检查、宫腔镜检查、磁共振成像检查等多种辅助检查方式确诊。超声是临床诊断 CSP 的首选影像学检查，具有无辐射、操作性强等特点，可对病灶进行动态评估，尤其是经阴道超声检查，不受肠道气体干扰，无需充盈膀胱，其诊断 CSP 的敏感度为 84.6%[5]，与经腹超声联合后诊断准确率可达90%以上[1, 6]。经阴道联合经腹超声可明确妊娠囊与子宫瘢痕、膀胱及周围组织的空间位置关系，并测量子宫瘢痕处肌层厚度、病灶大小及周围血流信号，为 CSP 分型及治疗方法的选择提供参考。随着超声技术日趋成熟，三维阴道超声已经在临床广泛推广，其中三维重建技术能呈现病灶及周围组织的立体结构，包括病灶与子宫瘢痕、膀胱的空间位置关系，病灶血供丰富程度及植入子宫肌层的深度和面积，有效估测出血风险，尤其对包块型 CSP 的临床诊断更具优势[6, 7]。磁共振成像检查可任意层面、多参数成像，具有良好的软组织对比度且无辐射，用于 CSP 诊断的灵敏度及准确率均高于超声检查，但由于价格高、操作复杂、重复性差，当超声无法明确诊断时常作为其有效补充检查[8]。
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4 结论
⑴三种方法用于Ⅱ型 CSP 的治疗各具优势，治疗成功率高，需综合考虑患者的个体情况、经济因素、医院的基础设备、医师的技术水平，制定合适的个体化治疗方案。
⑵腹腔镜髂内动脉暂时阻断术+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术+宫腔镜检查术用于治疗Ⅱ型 CSP，可显著降低术中出血风险，住院天数、术后血清β-hCG 水平下降及月经复潮迅速，对医师手术技术及医疗设备要求高，手术时间、治疗费用明显增加。
⑶UAE+超声引导下清宫术用于治疗Ⅱ型 CSP 能迅速控制出血，清宫术中出血量较少，但住院天数、术后恢复时间显著延长且住院费用昂贵。
⑷阴式瘢痕妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术治疗Ⅱ型 CSP 具有住院时间、手术时间、愈后时间短，住院费用低等优点，但术中出血量较多，仍需进一步提高手术质量。
参考文献（略）