同步放化疗联合热疗治疗局部晚期直肠癌的临床观察

本文的结论有：治疗前 CEA 水平、T 分期、N 分期及是否联合热疗是 LARC 患者总生存的独立预后因素；同步放化疗联合热疗为不能手术或拒绝手术的LARC患者提供了新的治疗策略，但仍需大样本、多中心、前瞻性的临床研究来证实。

第 1 章 前言

世界第三大常见癌症—结直肠癌（Colorectal cancer，CRC），其死亡率高居第 2 位，最新数据显示，2020 年预估有超过 190 万新病例，死亡数约有 93 万[1]。在一些发达国家，由于越来越多的人意识到 CRC 筛查的重要性，行肠镜检查的比例逐渐增加，其发病率已经有所降低[2-3]。然而我国 CRC 发病率及死亡率逐年升高[4-6]，据统计，2020 年我国 CRC 新发数 56 万、死亡数 29 万[1]。目前，虽然对 CRC有了更广泛深入的研究，综合治疗也取得了一些进展，但其 5 年生存率仍不到50%[7]，而直肠癌占 CRC 的 70%以上[8]，严重威胁我国人民的生命健康。
于直肠癌而言，手术切除仍是其最主要的手段，早期 5 年生存率超过 90%[9]，但由于其早期症状不典型，检出率很低，以至于多数患者初次就诊时已为局部晚期，甚至相当比例患者不可行外科手术治疗[10]；即便是已行手术治疗的 LARC 患者，其局部复发率可高达 45%～65%[11]，预后很差。同时，有证据显示，单纯手术治疗仅在早期和分化程度低的患者中有明确的治疗效果[12]。对于因合并多种并发症不能耐受手术治疗、外科评估无法实现 R0 切除及部分低位直肠癌患者因无法保肛而拒绝手术的 LARC 患者而言，目前尚无令人满意的治疗方案，单纯放疗或化疗并未给 LARC 患者带来生存获益，只起到缓解疼痛、控制症状的作用，其中位 OS 仅 12-18 个月[13]。
多项临床研究[14-16]显示，同步放化疗（Concurrent chemoradiotherapy,CCRT）能降低肿瘤分期，提高手术切除率，进而减少复发。因此，术前同步放化疗被视作 LARC（能手术切除）的标准治疗。对于不可手术切除或拒绝手术的 LARC 患者，CCRT 也成为其主要治疗手段。有文献报道，CCRT 虽一定程度上降低了局部复发的风险，但长期随访后并未观察到生存获益，大约 30％患者仍会发生远处转移[17-18]。一项前瞻性的随机临床研究结果表明，放疗同步卡培他滨化疗治疗不可切除的 LARC，总有效率仅为 58％[19]，治疗效果并不乐观。因此，为了降低直肠癌远处转移，提高患者的治疗有效率，需要寻求新的治疗手段。
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第 2 章 资料与方法

2.1 研究对象
收集本院于 2016.07-2018.09 期间收治的不可手术或拒绝手术的 LARC 患者的病例资料，将符合以下标准的 70 例患者纳入本研究并进行回顾性分析。
2.1.1 入组标准
（1）经病理组织学诊断为直肠腺癌；（2）根据 CT、MRI 或直肠腔内超声结果，并按照2009年 AJCC 第7版分期确诊为 II 或 III 期［cT3-4/N(+)］；（3）治疗前 KPS 评分大于70分；（4）既往未进行过其他抗肿瘤治疗；（5）预期生存时间超过3个月；（6）心肝肾功能及血常规无明显异常；（7）治疗前均签署知情同意书，病例资料完整者。
2.1.2 排除标准
（1）合并有严重的心脑肾等疾病或造血系统严重障碍而无法耐受治疗者；（2）首次就诊时已有肝、脑、肺等远处脏器转移者；（3）合并有其他恶性肿瘤病史者；（4）病例资料不全或不能严格按照医嘱执行者。 ........................

2.2 治疗方法
2.2.1 调强放疗
患者取仰卧位，体膜固定。定位前 1h 排空膀胱后间断饮入 800-1000ml 水，并告知患者 CT 定位前憋尿以充盈膀胱、显影小肠。采用 0.5cm 薄层增强 CT 扫描定位，上界为 L5，下界至坐骨结节下 10-15cm。根据定位 CT 并结合肠镜及 MRI等影像学资料勾画靶区，大体肿瘤靶区（Gross Tumor Volume，GTV）为原发病灶和转移淋巴结；临床靶区（Clinical Target Volume，CTV）包括直肠及直肠系膜区、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前区，若病变侵犯子宫、膀胱、前列腺等则还需包括髂外淋巴结，侵及肛管或下 1/3 阴道时需照射髂外和腹股沟淋巴结；计划靶区（Planning Target Volume，PTV）为 CTV 头脚方向外扩 1.0cm，左右、腹背方向外扩 0.7-1.0cm，计划肿瘤靶区（PGTV）为 GTV 均匀外扩 1.5cm。采用 6MV-X 线调强放疗，放疗总剂量：95% PTV 为 DT45-50Gy/25f，5f/w，并对肿瘤区同期补量，95% PGTV 为 DT56-60Gy/25f，5f/w。危及器官限量：股骨头 V20<50%，V50<5%；膀胱 V50<50%；小肠 V50<5%，Dmax≤50Gy。

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第 3 章 结果.............................7
3.1 随访情况...............................8
3.2 近期疗效......................................8
3.3 KPS 评分变化情况...................8
第4章 讨论.......................15
结论....................20

第 4 章 讨论

近年来，因我国居民不良的生活方式及饮食习惯的变化，CRC 的发病率及死亡率越来越高。据统计，中国 CRC 的发病世标率高达 23.7/10 万，发病率年递增4.71%[8]，高居中国癌症第二位[1]；死亡世标率 10.9/10 万，死亡率列第五位[5]。目前外科手术仍然是治疗直肠癌的主要方式，但由于其临床症状不典型，加之我国居民防治意识淡薄，部分患者就诊时已失去手术机会。对于因各种原因未行外科手术的 LARC 患者，CCRT 成为其主要治疗手段。然而，据相关文献报道，不可手术的 LARC 患者 CCRT 后疗效欠佳，5 年生存率只有 33%左右[32]。因此，急需研究一些新的治疗手段来进一步改善 LARC 的治疗困境。
在以往的传统放疗中，常常因直肠肿瘤周围重要组织器官的受量限制，无法增加肿瘤区的照射剂量，从而导致放射治疗效果较差。调强放疗是近年来新型的放疗技术手段，与传统放疗相比，调强放疗能够实现肿瘤靶区剂量的非均匀性分布。这可以降低直肠肿瘤周围的组织和器官（如：股骨头、膀胱、小肠等）的照射剂量，同时可以提高直肠肿瘤、系膜区及周围淋巴引流区的放射剂量，从而保护周围组织、减轻放疗不良反应及增加放射治疗效果。目前，同步放化疗的疗效和安全性已经在多个临床试验中得到证实。FFCD 9203 实验[33]对 724 例 LARC 患者分别进行了术前 CCRT 和单纯 RT，结果表明 CCRT 组的病理无瘤率、局部复发率均高于 RT 组（11.4%vs3.6%，8.1%vs16.5%，P＜0.001）；Osti 等[34]分析 65 例LARC 患者，行卡培他滨单药化疗同步全盆腔 45Gy 并肿瘤区同期加量至 55Gy，结果显示保肛率达 86%，3 级以上毒副反应发生率为 15%，进一步证实了同步放化疗的可行性；李帅等[35]、李红志等[36]、Petrelli F 等[37]学者也证明了 LARC 患者可以从同步放化疗中获益。本研究采用全盆腔照射 45-50Gy 的调强放疗，并对肿瘤区同期补量至 56-60Gy，目的是通过增加肿瘤靶区的放疗剂量来提高放疗的治疗效果，从而起到更好地保护重要组织和器官的作用。
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结论

1. 对于不可手术或拒绝手术的 LARC 患者，同步放化疗联合热疗较单纯放化疗相比有较高的客观缓解率、疼痛缓解率及远期生存率，且未明显增加不良反应，疗效安全、耐受；
2. T 分期、N 分期是 LARC 无进展生存的预后影响因素；
3. 治疗前 CEA 水平、T 分期、N 分期及是否联合热疗是 LARC 患者总生存的独立预后因素；
4. 同步放化疗联合热疗为不能手术或拒绝手术的LARC患者提供了新的治疗策略，但仍需大样本、多中心、前瞻性的临床研究来证实。
参考文献（略）