第 1 章 引言
1.1研究意义
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持续的呼吸道症状和气流受限为特征，其发生发展受到是否暴露于有毒颗粒物或气体、肺生长发育、遗传、性别、年龄及感染等多种因素的影响[1]。目前，慢阻肺已经成为全球三大死因之一，其中高达 90%的死亡发生在中等收入和低收入国家[2]。随着人们寿命的延长和吸烟、有毒颗粒物或气体等危险因素的长期暴露，预计未来几十年，全球范围内慢阻肺的患病率和社会负担将会继续增加[3]。而在我国情况也不容乐观，研究显示我国人群中患慢阻肺的人数近 1 亿，成人整体的患病率为 8.6%，而大于 40 岁的人群中患病率可达 13.7%[4]。一项针对我国 83 个三级医院患者的调查研究显示，慢阻肺每年带来的人均疾病经济负担可达 20107.58 元[5]，并且用于治疗疾病的药品，经济可负担性很低。我国同样存在环境污染及社会老龄化问题，由于上述因素的存在，我国慢阻肺的患病人数和经济负担也会持续增加。对于如此高的患病率和医疗经济负担，探究更为经济有效的防治策略异常重要。除了药物治疗外，最新的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（The Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease,GOLD）再次提到了慢阻肺的非药物干预措施肺康复，其实早在 1944 年至 1974 年的早期阶段，美国的国立医学图书馆数据库中有关肺康复的研究就开始发表，但此阶段主要围绕单纯物理锻炼与呼吸系统疾病康复的相关性展开探索，系统的综合性肺康复研究内容却很少。而从 1974 年到 20 世纪 90年代，围绕运动训练为基础的“现代”肺康复才逐渐开始被人们接受，有关研究也开始增多，尤其是美国心肺康复协会的成立及 Goldstein 和 Ries 分别发表的关于肺康复的里程碑式研究之后[6,7]，肺康复得到进一步发展。21 世纪开始关于肺康复的后续效果研究开始增多，使得该项目得到了进一步的普及和推广[6]。此阶段，不仅肺康复的临床效果得到充分体现，其所带来的医疗资源成本的降低也得到证实，许多研究中都指出了肺康复干预的有效性，且在肺康复的一年里，昂贵的医疗资源利用率显著降低[8,9]。2013 年美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）对肺康复概念进行修订，而Cochrane 数据库中从 20 世纪 90 年代以来到 2015 年的系统回顾与分析也为肺康复的概念提供了一致的支持[10]。
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1.2两组患者一般资料及干预前各观察指标
按照本研究入选和排除标准，有 70 例患者参与本研究，研究期间对照组 1 人失访，2 人未在规定时间内完成观察指标检测，2 人因交通不便要求退出研究；康复组 1 人失访，3 人未在规定时间内完成观察指标检测，5 人因不能坚持运动训练退出研究；最终 56 例患者资料纳入统计分析，对照组 30 例，康复组 26 例。两组患者一般资料（年龄、性别、BMI、病程、吸烟史、无创呼吸机使用例数）及干预前观察指标（FEV1/FVC、FEV1、6MWD、咳嗽咳痰积分、mMRC 评分、CAT 评分、HAD 评分）相比，无统计学差异（P＞0.05），结果见表 3-1。
研究期间，康复组有 4 例患者在运动训练中出现了一定程度的呼吸困难，但休息后可完全缓解，并继续完成训练。未出现与肺康复训练相关的难以耐受呼吸困难，整个肺康复训练期间无严重不良事件发生。
ATS/ERS 在 2013 年对肺康复的定义进行了修订：肺康复是在循证医学及对患者全面评估的基础上，为提高患者的生理和心理状态，实施包括但又不仅仅包括运动训练、健康教育和行为改变的个体化综合干预措施[19]。从 1944 年到今天，肺康复概念一步步清晰，关于肺康复的探索研究也走向稳步发展。但在我国直到近十年来，肺康复才引起人们的关注。在中国知网数据库中，以“肺康复”为检索词，可以看到虽然最早的关于肺康复的研究文献是在 1985 年，但直到近十年来，有关研究才逐渐进行，研究文献也不断增加，仅 2019 年一年有关的中文文献就达到 500 多篇，而此前在 1985 年至 2010 年的总文献数还达不到此数量[6]。
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第 2 章 材料与方法
2.1 研究对象
2.1.1 研究对象选取
本研究按照入排标准选取 2019 年 11 月-2020 年 11 月于邯郸市中心医院呼吸与危重症医学科住院的中重度 AECOPD 患者 70 例。向患者详细告知本研究的相关事项，患者表示知情同意并签署知情同意书。
2.1.2 入选标准
①通过患者的临床表现、危险因素暴露史、体征及肺功能检查等明确慢阻肺诊断，符合 2019 年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（GOLD2019）[1]中的诊断标准，并且患者肺功能检查中第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pred）为 30%≤FEV1%Pred<80%，此次病情处于急性加重期，有呼吸困难、咳嗽、喘息增加，痰量或脓性成分痰增多等症状，需要住院治疗；②年龄 40-80 岁，性别不限；③可维持慢性阻塞性肺疾病稳定期和急性加重期的常规药物治疗；④能配合运动训练、呼吸训练、排痰训练、健康教育及评估指标检测；⑤能清楚表达自己意愿并自愿加入肺康复训练。
2.1.3 排除标准
①合并有呼吸系统的其他疾病，如间质性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、肺栓塞、气胸、巨大肺大疱等；②合并有恶性肿瘤、肌肉骨骼系统病变及其他重要脏器如心、脑、肝、肾等严重急慢性疾病；③需使用有创呼吸机支持治疗、严重电解质紊乱或生命体征不稳定患者；④有肢体活动障碍及运动禁忌症患者；⑤既往或正在参加其他肺康复相关训练。
2.2 研究方法
2.2.1 实验分组
使用 SPSS23.0 将按照入组顺序编号的 70 例患者随机分为两组，康复组（35例）和对照组（35 例），两组患者住院期间均给予抗炎、解痉平喘、祛痰、抗感染、氧疗或无创呼吸机辅助通气等常规治疗，出院后维持长效β2 受体激动剂、长效抗胆碱能药物联合糖皮质激素药物吸入治疗，两组患者在住院期间和出院后均维持日常活动。
2.2.2 实验步骤
①收集两组患者的一般临床资料，如性别、年龄、病程、吸烟史、身高、体重等。②检测各项观察指标，包括 FEV1/FVC、FEV1、6MWD、咳嗽咳痰积分、mMRC 评分、CAT 评分及 HAD 评分，在干预前及出院 8 周后各进行一次。③肺康复训练，对照组无需进行肺康复训练，康复组在入院 72 小时内开始进行肺康复训练直至出院后 8 周，住院期间由研究及护理人员指导患者及家属完成训练并告知注意事项，出院后每 2 周一次电话随访督导，并做好记录。
2.2.3 肺康复训练方案
①运动训练 采用郑氏卧位操[13]共包括三个动作，均在床上完成。拉伸起坐：患者仰卧位，双手拉紧床边扶手或支撑物，使用上肢及腹部肌肉力量将上半身拉起与床面垂直，维持 5 秒后再次躺平，25 个/次；桥式运动：患者仰卧位，双侧足底微微分开平踩在床面上，双侧膝关节屈曲，使用臀腰部及背部、下肢肌肉力量使臀部抬高，与床面距离约 10-15cm，再次重复，25 个/次；空中踩车：患者仰卧位，保持上半身稳定，抬高双下肢并使双膝关节屈曲，双下肢在空中做脚踩自行车的动作 25 个/次。每日下午完成 1 次训练，患者感觉疲劳时可休息，休息后继续完成规定动作，无时限要求。
②呼吸训练 采用呼吸训练器（购置于上海朔茂医疗器械有限公司，医疗器械生产备案凭证编号：20190066 号）(见附录图 1)，具体方法为：首先调节呼吸训练器呼气阻力为 1-5 档之间，吸气阻力为 1-6 档之间，档位越高，阻力越大，初次使用从 1 档开始，根据耐受程度逐渐增加阻力，直至感觉阻力稍大并维持；然后患者取坐位，使肩背部放松，水平持训练器，口唇含紧咬嘴，并用力且快速吸气 2-3秒，同时尽量使腹部隆起，稍作停顿，随后缓慢呼气同时使腹部凹陷，并放松胸部、肩部肌肉，直至呼尽气体；稍作休息后，重复训练，吸气呼气 20 次为 1 组，每日 2 组。
表 3-1 两组患者一般资料及干预前观察指标比较
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第 3 章 结果............................................... 7
3.1 两组患者一般资料及干预前各观察指标...................................... 7
3.2 肺功能（FEV1/FVC、FEV1）................................. 7
3.3 6MWD、咳嗽咳痰积分、mMRC、CAT 评分 .............................................. 8
3.4 HAD 评分..........................................9
第 4 章 讨论.................................... 10
结论与展望.................................. 15
第 4 章 讨论
慢性阻塞性肺疾病急性加重被定义为呼吸道症状的急性恶化，主要表现为呼吸困难症状的加重，其他的包括痰液量或脓性成分增多、咳嗽增多或喘息增加等，导致额外的治疗[14]。慢阻肺患者常因病情急性加重住院治疗，因此所负担的医疗费用在慢阻肺患者总医疗成本中占很大一部分[15]。慢阻肺患者一次急性加重就会使肺功能下降率显著增加，需要住院治疗的急性加重又与体力活动水平降低、各系统功能减退、生活质量下降、死亡率增加等相关[16-18]。对医疗系统来说，慢阻肺急性加重费用昂贵，而对患者而言，又与住院率、预后不良等关系密切。除了缓解和控制症状的药物治疗外，肺康复已然成为稳定期慢阻肺患者后续管理中最佳的一部分[19]。而对于急性加重期患者肺康复的临床效果如何，不同研究的模式及结果并不统一。Torres[20]等在 2017 年发表的一篇包括 16 个研究（n=1648）的系统综述中指出 AECOPD 住院期间开展以运动训练为主包括多种训练模式的物理干预是非常有益的，可以明显改善患者呼吸困难症状、功能状态、步行距离、肌肉力量及生活质量等。而发表于《The British Medical Journal》中的一篇关于慢性呼吸系统疾病恶化期间，住院患者早期肺康复的随机对照研究表明[21]，渐进的运动康复不应该在急性疾病的早期阶段开始进行，在该研究入组的患者中有 320(82%)人被诊断为慢性阻塞性肺病，且慢阻肺亚组的结果与整个队列的结果几乎相同，结果显示，干预组第二年的再次入院率为 62%，而对照组为 58%，出院一年后，两组患者的身体机能和健康状况也无显著差异，干预组患者的死亡率在一年后还出现了上升(OR=1.74,95%CI:1.05-2.88,P=0.03)。因此，对于 AECOPD 患者是否应该早期进行肺康复训练，仍然是人们研究的热点。
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结论与展望
本研究立足 AECOPD 患者肺康复的研究热点，采用运动训练、呼吸训练为主结合排痰训练、健康教育的综合肺康复方法，以入院 72 小时内作为肺康复介入时机，分析其对中重度 AECOPD 患者的临床效果。研究显示，在中重度 AECOPD患者入院早期开始肺康复训练是安全可行的。与常规治疗相比，虽然短期内不能改善患者的肺功能，但在改善患者运动耐量、呼吸系统症状、生活质量和心理状态方面表现出更好的临床效果，值得在临床中推广。本研究尚有不足之处，首先研究的样本量较小没有进行具体的分级之间的比较，且均为本地人口，造成研究结果有一定偏移，并不能代表整个中重度慢阻肺急性加重期人群的临床效果。其次由于研究时间较短及患者依从性问题，一方面未对肺康复训练的远期效果（急性加重次数、死亡率等）进行观察，另一方面对于院外肺康复训练的质量不能完全把控。在以后的课题中可以增加研究时间及样本量，制定更为具体的院外督导方案，对上述问题进行研究探讨。最后，研究中参与肺康复的团队主要为呼吸专科医护人员或研究人员，尚需要包括康复、心理、营养等各专业医师的纳入和指导，以期构建更完善的肺康复管理团队。
参考文献（略）