第 1 章 前言
1.1研究背景及现状
近年来，慢性疾病尤其是慢性肾脏病，已经是危害个体生命健康的重要原因之一，而且还会给社会造成严重的经济负担。证据显示慢性肾脏疾病(chronic kidneydisease,CKD)会导致多种电解质紊乱、矿物质代谢紊乱及心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)等。中国许多慢性肾衰竭透析患者目前尚未达到治疗的目标，特别是在血压控制、贫血纠正和矿物质代谢平衡方面。腹膜透析患者更易出现代谢紊乱[1]。镁离子参与机体能量代谢、多种酶类辅助因子及调节肌肉神经兴奋性，并有效调节腹膜通透性等。肾脏为调节镁离子平衡最重要的器官，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收镁两种主要形式。正常情况下，约 70～80%镁可经肾脏自由滤过，约 95%的镁离子被肾小管重吸收，而髓袢升支粗段可重吸收 60%左右。在终末期肾脏疾病的患者中，失去肾脏的调节作用会显著影响镁的平衡。腹膜透析患者由于使用含镁药物、利尿剂、质子泵抑制剂等原因，影响镁离子重吸收、排泄异常，易导致血镁水平紊乱。镁水平紊乱对透析患者矿物质代谢、心血管疾病及贫血等方面有着不同程度的影响。然而，临床工作中更多的是对钙磷代谢紊乱的关注，很少重视镁。长期以来，它被称为“被忽略的阳离子”。对于行腹膜透析治疗的患者而言，镁紊乱常常不易被发现。近年来，血镁代谢紊乱对腹膜透析患者的影响逐渐受到关注。但常规的血清镁水平并未在临床医学中得到常规评估[2]。
腹膜透析患者常常存在不同程度的矿物质代谢异常，甲状旁腺激素、血钙、血磷水平异常可加速慢性肾脏病矿物质代谢异常的进展。目前一些新指标如成纤维细胞生长因子 23(FGF-23)、Klotho、重组骨形态发生蛋白-7(BMP-7)、铁调素等对慢性肾脏病矿物质代谢有一定的影响意义。临床上钙、磷、镁水平异常很常见，维持血清中三者的正常水平取决于肠道吸收、骨骼储存的交换和肾脏调节复杂的相互作用。肾脏对钙、磷和镁的重吸收发生在肾单位的几个不同部分，并且涉及许多通道、转运体和细胞旁途径，其中一些尚待确定。关于血镁与矿物质代谢异常的关系，亦渐受到重视。多研项究提示血清镁与血清磷[3]、血清钙、FGF-23[4]有一定相关性。临床上对矿物质代谢紊乱进行及时有效干预，就其长远预后有重大意义。
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1.2一般临床特征
共纳入数据完整的病例 150 例，其中男性 95 例（63.33%），女性 55 例（36.67%），年龄 23-86 岁，平均（57.87±15.14）岁；基础疾病：慢性肾小球肾炎 87 例（58%），糖尿病肾病 41 例（27.33%），高血压相关性肾病 13 例（8.67%），多囊肾 2 例（1.33%），其他 7 例（4.67%）。该研究发现，在本院腹膜透析患者中，终末期肾脏疾病的主要原因是慢性肾小球肾炎（58%），其次是糖尿病肾病（27.33%）。
表 3-1 腹膜透析患者一般临床资料
第 2 章 研究对象与方法
2.1 研究对象来源
在本研究中共回顾性筛选了于 2019 年 1 月至 2020 年 12 月入住我院肾内科，且有完整资料的腹膜透析患者共 150 例，其中男性 95 例，女性 55 例，患者平均年龄为（57.87±15.14）岁；平均透析龄为（8.25±7.16）个月。基础疾病：慢性肾小球肾炎 87 例（58%），糖尿病肾病 41 例（27.33%），高血压相关性肾病 13 例（8.67%），多囊肾 2 例（1.33%），其他 7 例（4.67%），并详细记录临床资料。
2.1.1 纳入标准
（1）年龄≥18 岁；（2）规律腹膜透析时间≥1 个月；（3）无合并其他感染；（4）神志清楚且自愿参与本研究；（5）近 3 个月内无输血史，无手术史、外伤史；（6）无自身免疫性疾病，无活动性出血。
2.1.2 排除标准
（1）经确诊患有恶性肿瘤；（2）观察期间合并严重感染；（3）甲状旁腺手术史；（4）并发严重心脑血管事件，包括：慢性心功能不全 3 级以上、接受过冠状动脉搭桥术或冠状动脉支架植入术；各种恶性心律失常；（5）近 3 个月内接受过免疫抑制剂、输血、激素等治疗的患者；（6）重度营养不良(血白蛋白<30g/L)；（7）多发性骨髓瘤、原发性甲状旁腺功能亢进症者；（8）数据不全、失访。
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2.2 研究方法
2.2.1 数据收集方法
收集肾病患者的性别、年龄、体重、血压和透析年限等基本资料，血镁、血钙、血磷、计算钙磷乘积、iPTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、尿素氮、腹膜 Kt/v、残肾 Kt/v，以及血红蛋白、红细胞压积、叶酸、维生素 B12、血清铁蛋白，高血压病史、糖尿病病史等实验室资料。因此，在收集实验室资料时要求所有肾病患者在采集前至少禁食 10 小时，然后于第二天清晨空腹抽取肾病患者的肘静脉血并于离心机离心处理血液后（3000r/min）提取相关指标。血常规由西斯美康公司的 2000i 全血细胞分析仪测定、iPTH 由罗氏诊断公司的甲状旁腺素检测试剂盒测定和生化指标由贝克曼公司的 AU582 测定，测定所用试剂盒均在有效期内。通过以下公式计算矫正钙离子浓度：矫正钙浓度( mmol/L) =总血钙浓度( mmol/L) ± 0.02×[40 -白蛋白(g/L)] 和钙磷乘积：钙磷乘积=血磷浓度×矫正钙浓度。以上指标均在我院检验科统一质控标准测定。
2.2.2 分组方法
150 例肾病患者透析时均使用相同的腹膜透析液（为广州百特医疗用品有限公司提供的 1.5%或 2.5%葡萄糖腹膜透析液），其镁离子的浓度均相同（0.25mmol/L）。然后根据肾病患者的血清镁离子水平对其分组，将患者分为低镁血症组：Mg2+ <0.75mmol/L；血镁正常组： 0.75 ≤ Mg2+ ≤ 1.02mmol/L；高镁血症组：Mg2+ >1.02mmol/L。
表 3-2 不同血镁水平肾病患者的一般临床资料指标情况
第 3 章 结果·········································· 5
3.1 一般临床特征·····································5
3.2 不同血镁分组患者一般资料和临床指标的分析······················ 5
第 4 章 讨论·····················10
结论···································· 15
第 4 章 讨论
终末期肾病患者常需要进行腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)以维持生命。PD是利用个体腹膜具有半透性的特点，向肾病患者腹腔注射相应的透析液（含有人体所需物质），然后借助腹膜交换以实现肾病患者血液与灌注的透析液之间的物质交换，以清除血液中的代谢废物和维持电解质和酸碱平衡，从而达到肾脏替代的效果[14]。同时，临床实践表明腹膜透析液的镁离子浓度会影响透析患者的血清中的镁离子浓度，因此本研究控制了肾病患者腹膜透析液的镁离子浓度以减少无关变量对本研究结果的干扰。
近年来，在改善全球肾脏病预后组织的慢性肾脏病矿物质及骨异常指南的指导下，在临床工作中钙磷代谢管理被普遍关注，作为电解质之一的镁离子，其代谢紊乱在肾脏病领域很少被关注。镁是生命必不可少的金属元素。它参与数百种酶促反应，并且是许多生物学过程中的重要辅助因子。正常成年人中镁的总储存量约为 25 克，50-60%存储在骨骼中以调节血清镁，30-40%存储在细胞内，而只有1%存储在细胞外。此外，60-70%的细胞外镁以其游离或离子化形式存在，而 30%的镁与血清白蛋白结合。游离镁离子在生物过程中起着重要作用[15]。本研究旨在探讨镁离子水平与矿物质代谢及肾性贫血的相关性。终末期肾病患者(end-stagerenal disease,ESRD)在进行腹膜透析时，其血清镁离子水平受到多种因素影响，如肾小球滤过率对镁离子的影响、摄入饮食中的镁离子含量和利尿剂等药物的应用，但相关因素对 ESRD 患者血清镁离子水平的作用机制尚不明确。研究显示血清镁离子水平低与 ERSD 患者的高血压、心律失常、糖尿病和全因死亡率增加等问题有关[16]。但上述因素亦可导致部分 ESRD 患者出现血清镁离子升高或正常等现象，不过血清镁离子水平过高依旧会损害 ESRD 患者的健康。
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结论
1.腹膜透析患者高镁血症、低镁血症均有发生，提示终末期肾脏病患者出现了镁代谢紊乱；
2.血镁与钾、磷、iPTH、钙磷乘积相关，表明镁水平与矿物质代谢有关，为钙磷代谢的综合管理提供新的治疗靶点；
3.高镁血症患者通常白蛋白、血红蛋白水平较低镁血症患者高，营养状况好，故血镁水平在一定程度上可反映营养水平。创新与展望：本课题创新点在于国内外对腹膜透析患者血镁与贫血指标的相关性研究较少。
通过本实验可以看出镁离子水平与钙磷代谢、肾性贫血之间密切相关。临床宜重视对镁离子平衡的干预，降低与之相关并发症的发生，降低不良预后的发生。同时，现阶段对于腹膜透析患者的血清镁离子代谢异常原因尚不明确，需要进一步深入研究。期望为临床预防和治疗慢性肾衰竭腹膜透析患者的矿物质代谢紊乱及肾性贫血提供新的视角。
参考文献（略）