第 1 章 综述
1.1前哨淋巴结术前检查方法
乳腺彩色多普勒超声、钼靶 X 线和 MRI 等为临床疾病诊断和预后判断做出了巨大贡献，不仅无创而且方便，尤其是 MRI 的出现，大大提高了乳腺癌的检出率[12-15]。研究显示[16]钼靶 X 线检查不仅能够获取较为清晰的乳腺组织影像，而且还对乳腺钙化灶显示具有明显优势，因此常常用于乳腺癌的初诊检查方式，然而钼靶 X 线检查时会对患者的乳腺组织进行挤压，从而造成乳腺组织出现变形，因此常常漏诊靠近胸大肌和远离乳头的病灶，而且不适合婚育期的女性。研究显示[17]多普勒彩色超声对操作者要求高，对微小钙化灶的敏感度较低，时常会出现假阳性的情况。MRI 检测时 T2W1 脂肪抑制序列为稍高信号影，T1W1 呈现稍低或等信号影，对肿瘤内部结构、生长类型和范围显示的更为清晰，还能够在显示屏中显示出病灶生长和血流灌注的特点[18-19]，但 MRI 临床检查费用较高，对患者造成一定的经济负担，因此在乳腺癌的检查中难以普及。上述三种影像学方法各有优点，均能在早期发现病灶，然而发现病灶后进行病理层面上的诊断才是后续选择手术方式的关键。目前组织学检查和免疫组织化学仍然是乳腺癌确诊的金标准，如何获取足够量、早期且正确的目标组织活检显得尤为重要。腋窝淋巴结转移作为早期乳腺癌转移的主要途径，对其主要的处理方式仍为外科手术，如今对早期乳腺癌发生腋窝淋巴结转移的研究更加深入，术中对 SLN 的相关探测设备进一步精准，外科医生手术技艺不断提升，目前 SLNB 已经成为替代 ALND 的重要手术方式，也在一定程度上避免了患者术后出现上肢水肿等并发症的发生[20-21]。目前乳腺癌术前活检方法主要有经皮穿刺、超声引导下粗针穿刺、超声引导下细针穿刺，经皮穿刺的诊断结果更为准确直接，但是对于触诊不满意的肿瘤物，在切开寻找时比较困难，且手术造成创伤大，手术时间长，往往不能明确诊断，从而耽误治疗[22-23]。而超声引导下粗针穿刺和超声引导下细针穿刺是近几年刚兴起的微创检查方式，超声引导下细针穿刺主要用于细胞学诊断，其原理是外科医生、放射学家和病理学家医生使用一个非常细的针头（22-25G）链接真空注射器，然后将患者体内少量可疑组织吸出，最后进行细胞学检查，从而达到确诊的目的，上世纪 80 年代开始在乳腺癌筛查当中应用，其特点是无需特殊的器械，采用最为普通的注射器即可完成，并且操作起来非常方便，对患者损伤少，不会对肿瘤外的其他血管或者胸壁结构造成损伤，多数学者一致认为其是一种经济安全有效的检测方法，然而其准备率和有效率在一定程度上取决于穿刺者和病理学专家的经验，因此其对检查实施者的经验要求非常高[24-25]。
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1.2 SLN 假阴性率的影响因素及其应对措施
大多学者认为随着乳腺肿瘤体积的增大，SLNB 的 FNR 也会相应的增大，相反，乳腺肿瘤体积小的患者 SLNB 的 FNR 则较低[24]。国外相关[25]研究指出最大径＜2 cm的乳腺原发肿瘤FNR为5%，最大径介于2~4 cm的乳腺原发肿瘤FNR则为 9.7%，最大径＞4 cm 的乳腺原发肿瘤 FNR 则为 13.8%。除此之外，另有学者[26]指出乳腺癌 SLNB 的 FNR 与乳腺原发肿瘤的体积密切相关 ，分期为 T1-T2的 FNR 为 5.7%，分期为 T3 的 FNR 为 28.5% (p＜0.05)。目前较为公认的观点是SLNB 最适用于乳腺肿瘤分期为 T1-T2 的患者。T3 分期下乳腺病灶过大，从而导致前哨淋巴结发生转移的几率增加，而转移至腋窝的肿瘤细胞则会阻断淋巴管，使原有的正常淋巴循环发生改变，妨碍术中淋巴管失踪剂及放射性核素的正常分布，使之通过旁路抵达淋巴结，最终导致较高的 FNR。腋窝淋巴结在巨噬细胞的吞噬作用下进行示踪剂的吸收[27-29]。Borgstein[30]指出乳腺原发肿瘤体积较大的患者 SLNB 的 FNR 较高与其腋窝淋巴结生理完整性的受损有关联。术中在蓝染 SLN 周围可发现被染色且硬肿的淋巴结，病理结果常诊断为发生转移；相反，蓝染 SLN 有时病理结果诊断为未发生转移，这种情况支持了上述观点。
Veronesi 指出[31]SLNB 不适用于多灶性乳腺癌患者。Veronesi 指出多灶乳腺癌患者的每个病灶均存在一个独立的淋巴引流途径。当给其中一个病灶注入示踪剂但病理结果显示 SLN 未发生转移时，并不能说明其余病灶未发生转移性 SLN，从而导致假阴性。近年来一些研究发现，乳腺作为一个整体器官，SLN 不但是乳腺原发病灶的 SLN，而是整个乳腺的 SLN[32-33]。在多灶性乳腺癌中，经病理活检证实非 SLN 发生转移的概率反而更高；但相比于单病灶乳腺癌，多病灶乳腺癌 SLNB 的总 FNR 维持不变。Moody 团队[34]对术中行 SLNB 的 932 例多灶乳腺癌患者进行回顾性分析。结果发现总体准确率为 96%，模糊推理准确率为 7.7%。Spillane 团队[35]对 26 项研究中的 996 例多病灶乳腺癌患者进行回顾性分析，分析结果指出 SLNB 的成功率为 92.0% ~ 100.0%，FNR 为 0.0% ~ 25.0%，与单病灶乳腺癌的相关结果相似。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（Chinese Anti-cancer Association,Committee of Breast Cancer Society，CACA-CBCS）多数专家认为多病灶是乳腺癌术中行 SLNB 的适应征。
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第 2 章 资料与方法
2.1研究对象
2015 年 10 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日于吉林大学第一医院乳腺疾病诊治中心进行乳腺癌手术的 1500 例患者，其中 20 例为双侧乳腺癌，共计 1520 个腋窝。病历资料来源于吉林大学第一医院乳腺外科的 BLOU database 。
2.1.1 纳入标准
（1）女性原发早期（T1 或 T2）乳腺癌（单侧或双侧）。
（2）在本中心行乳腺及其腋窝触诊、乳腺 B 超、钼靶 X 线、超声引导下粗针穿刺、超声引导下细针穿刺。
（3）术后病理报告均有对腋窝淋巴结的诊断。
2.1.2排除标准
（1）触诊、乳腺 B 超、钼靶 X 线、超声引导下粗针穿刺、超声引导下细针穿刺未在本中心进行。
（2）复发转移性乳腺癌患者；炎性乳腺癌患者。
（3）除乳腺癌之外还有其他原发恶性肿瘤的患者。
（4）计划行新辅助化疗的患者。
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2.2检查方法
2.2.1 触诊
采用直立位，面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。让病人上肢外展，以手伸入其腋窝顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者前臂上，用轻柔的动作自腋窝顶部从上而下扪查腋窝顶部淋巴结。由至少 2 位临床医师对腋窝淋巴结进行触诊，当发现肿大淋巴结时，注意其大小、质地、有无压痛、有无融合、活动或固定。最后综合 2 位临床医师诊断结果将腋窝淋巴结分为可疑腋窝淋巴结转移与无转移两组。
2.2.2乳腺 B 超
患者取仰卧位，将手高高举起然后放置于头后，将两侧乳腺、锁骨上窝和腋窝充分暴露，然后用彩色多普勒超声探头对腋窝扫查，调节仪器参数，使腋窝淋巴结显像清晰，对多个切面分别扫查，对显像的淋巴结进行图像采集，并进行图像的冻结，测量淋巴结相关超声指数。由具备资格的临床技师出具诊断报告，报告分为可疑腋窝淋巴结转移与无转移两组。
2.2.3钼靶 X 线
采用钼靶 X 线机，取内外斜位（MLO）和头尾位（CC）摄片，腋窝淋巴结可在 MLO 上显像。由临床医师根据钼靶 X 线片出具诊断报告。报告分为可疑腋窝淋巴结转移与无转移两组。
2.2.4超声引导下粗针穿刺
患者采取平卧位，双手抬起充分暴露腋窝，采用 REl810 穿刺活检针。穿刺前根据实时超声确定穿刺点和进针路线，对穿刺部位进行消毒、铺巾、2％利多卡因局麻，在超声引导下，穿刺针沿探头长轴方向刺至淋巴结边缘。后激发穿刺针的活检针，采取 2-4 条组织，迅速用 10%福尔马林固定并送往病理科。由具备资格的病理科医师出具诊断报告，病理报告分为腋窝淋巴结有转移与无转移两组。
临床医学论文参考
第 3 章 资料与方法 ................................... 12
3.1 研究对象 ................................ 12
3.1.1 纳入标准 ........................................ 12
3.1.2 排除标准 .................................... 12
第 4 章 结果............................... 16
4.1. 研究对象一般情况 ....................................... 16
4.2 不同检查方法对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断情况 ...... 17
4.3 不同检查对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效果分析 ...... 17
第 5 章 讨论.................................. 23
5.1 基本资料 ........................................ 23
5.2 触诊+影像学（乳腺 B 超、钼靶 X 线）联合预测早期乳腺癌ALN 转移的诊断效果优于单项检查 .............................. 23
第 5 章 讨论
5.1 基本资料
作为影响当代女性健康的恶性疾病之一，乳腺癌在全世界的发病率逐年增加[63]，中国的发病率也日益增加。腋窝淋巴结是最常见的转移部位，因此其转移状态是评估患者预后好坏的重要因素，也是临床医生选择手术方式和制定术后治疗方案的重要依据。研究发现，腋窝淋巴结的转移状态是影响患者术后 5 年生存率的重要因素[64]，腋窝淋巴结发生转移的患者的 10 年生存率要低于腋窝淋巴结未发生转移的患者[65]。NSABP B-32 的研究结果表明当腋窝前哨淋巴结阴性时，避免 ALND 是一种适用于临床的、安全的、有效的治疗方式[66]。IBCSG 23-01 研究发现，当腋窝前哨淋巴结微转移时，ALND 与否并不影响患者的无病生存率以及总生存率[67]。与此相关的研究还有 ACOSOG Z0011 试验[68]。术中腋窝前哨淋巴结活检术虽然可靠，但为有创性检查损伤较大，不但给患者造成经济负担和生理痛苦，而且不易诊断深处的淋巴结[69] 。本文主要探讨临床触诊、乳腺 B 超、钼靶 X 线、超声引导下粗针穿刺病理学检查、超声引导下细针穿刺细胞学检查预测早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效果。
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第 6 章 结论
1. 在对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的初步筛查上，触诊+影像学的联合预测效果优于单一检查。
2. 在初步筛查的基础上，触诊+影像学联合超声引导下粗针穿刺病理学检查、超声引导下细针穿刺细胞学检查可进一步提高早期乳腺癌 ALN 转移的预测价值。
3. 触诊+影像学+粗针病理学+细针细胞学的联合检查对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值优于触诊+影像学+粗针病理学的联合检查，同时联合粗针及细针检查对早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值均优于触诊+影像学的联合检查效果。
参考文献（略）