第一章 背景回顾
1.1鼻内镜手术
1.1.1鼻部的解剖
鼻，是人体重要的器官之一，位于口和眼睛之间，由外鼻、鼻腔和鼻窦组成。鼻骨和鼻软骨起支撑作用，皮肤覆盖在表面，构成下宽上窄对称的三棱椎体的形状；鼻的左右两个鼻腔对称，分别有四个壁，其中鼻中隔为左右鼻腔的内侧壁，其余三个分别为外侧壁、底壁和顶壁；上中下鼻甲位于外侧壁；鼻窦自下向上分别为对称的上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦，共计四组，均为含气的腔隙；不同于鼻腔，鼻窦主要在出生后发育。根据窦口引流及各个鼻窦的分布，鼻窦分为前组（额窦、前组筛窦、上颌窦）和后组（后组筛窦和蝶窦），两组鼻窦有不同的开口。前组一个开口，位于中鼻道，后组开口一个位于上鼻道，一个位于上鼻道后方的蝶筛隐窝[1]。
鼻部的血管分布较为丰富。眼动脉和上颌动脉的分支在鼻中隔前下部形成动脉丛。除动脉丛外，此处也有静脉丛，但鼻部出血时较难区分是动脉还是静脉出血，因此将鼻部区域统称为易出血区域。
鼻部的神经分布也相对丰富。嗅神经主导嗅觉；感觉神经由三叉神经的眼神经和上颌神经分支构成；自主神经主管鼻黏膜血管的收缩和腺体的分泌；血管的收缩由交感神经支配；腺体的分泌和血管的扩张由副交感神经支配[1]。
1.1.2鼻部疾病的诊疗进展
作为机体的重要器官，鼻与机体正常的通气密不可分。鼻腔是机体呼吸道的重要屏障，可以与外界连通进行呼吸，也可以过滤空气，减少外界有害灰尘进入机体。正常的鼻部结构可以使机体保持一个正常的嗅觉，有利于机体的自我保护。
鼻也是机体保持平衡和美观不可缺失的一部分。基于鼻的重要功能，鼻部出现疾病需要及时诊疗。鼻部疾病的治疗方式通常有药物治疗及手术治疗，其中手术治疗大多数借助于鼻内窥镜。
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1.2经皮穴位电刺激
1.2.1经皮穴位电刺激相关介绍
中医在中国传统文化中占有重要地位，近年来受到国内外的广泛关注。中医的治疗方法主要包括中药治疗、针刺治疗、艾灸治疗及推拿外治等[8]。艾灸和推拿因其作用温和，副作用少，常被用来治疗各类慢性疾病。针刺通过对人体穴位进行机械或电刺激，可以产生止痛、镇静等作用[9]，在现代医学的临床手术中更为方便实用。
针刺的针法主要包括传统的手捻针、电针（EA）以及本文主要研究的经皮穴位电刺激（TEAS）等。针刺作为中国医学的重要组成部分，其应用也越来越受到重视。1958 年首次在针刺麻醉下施行扁桃体摘除术并且取得成功，从此针刺麻醉更多的应用到围术期。但因其自身存在一定的缺点：如镇痛效果不全，肌松效果欠佳，不能够完全替代镇痛药及肌松药，针刺麻醉的发展曾一度停滞。随着国内学者对于针刺麻醉的研究越来越多，针刺麻醉经历“AA 针刺麻醉-AAA 针刺辅助麻醉-针药平衡麻醉”的思想认识变迁，针刺辅助治疗理念也更为深刻。在麻醉学逐渐转变为围术期医学的大背景下，王强提出了“围术期针刺”的新时代针刺理念，促进针刺更好的服务于围术期的患者乃至更大范围的患者[10-11]。
经皮神经电刺激（TENS）作为一种镇痛治疗手段，在 1960 年前后便引起了医学界的广泛关注，随之在临床中逐渐开始应用 TENS。研究表明，TENS 的镇痛机理与电针（EA）大同小异，TENS 在临床上的疗效较为显著，但其治疗效果的反馈时间更长[12]。TEAS 从传统的中医针灸衍生而来，与现代电子科技相结合，形成了一种新型的临床针刺辅助疗法。
TEAS 结合了 TENS 与传统针灸的优点，能通过电刺激不会造成创伤即可实现传统针灸的治疗效果。从中医角度，TEAS 通过电刺激人体的相应穴位，激发调节经络之气从而防治疾病；从西医角度，持续的 TEAS 可通过兴奋神经使肌肉收缩、镇痛以及维持脑血流与氧耗平衡，实现疾病的辅助治疗[13-14]。相比传统针灸治疗，TEAS 具有现代电子科技的众多优点，刺激输出更为持续稳定，人员操作更为简单方便，治疗效果更为安全可靠，治疗费用更为经济低廉。
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第二章 资料与方法
2.1试验设计
本试验研究涉及人体试验临床研究，已通过兰州大学第二医院伦理委员会审查（项目编号 2021A-007，详见附录）。试验设计采用双盲、随机对照的试验研究方法。试验共设两组，分别为试验组（T 组）和对照组（C 组）。其中试验组（T 组）进行全凭静脉麻醉+经皮穴位电刺激，对照组（C 组）进行常规全凭静脉麻醉+假经皮穴位电刺激。
样本量的确定：采用 G·Power3.1 软件，计算出每组临床样本数为 29。考虑10%的失访率因素，扩大样本数量至 32 例/组，共 64 例患者。
穴位的选择：根据选穴的原则：1.“腧穴所在，主治所及”；2.“经络所过，主治所及”；3.辨证选穴。选取与主治症状相同或近似，且具有一定协同作用的穴位搭配刺激，可以使治疗效果大于或等于单个穴位所产生的效果。一般根据经络的走行以及主治的症状搭配穴位。内关穴和合谷穴经常搭配使用来缓解和治疗相关的症状和疾病。根据相关研究分析，合谷穴在头面五官疾病的诊疗中出现的次数是最高的。头面部的经络分布错综复杂，说明头面部各器官之间联系较为紧密，进而形成了以合谷穴作为治疗头面五官疾病主穴的经络学说基础。此外，内关穴是众多穴位中缓解患者恶心呕吐效果最显著的穴位之一。综上所述，选择合谷穴和内关穴为本试验的目标穴位。
试验仪器的选择：电子针疗仪（华佗牌 SDZ-V 型）
试验刺激参数的选择：目前的研究发现，经皮穴位电刺激中频率的选择以疏密波效果最佳，可以兼顾高频刺激和低频刺激分别对于疼痛和伤害性刺激的作用，使得抗应激反应的效果最佳。结合目前现有的条件以及第二章叙述，选择刺激参数频率：疏密波；电流强度：6-9 mA。
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2.2试验对象及分组
试验对象：选择 2020 年 10 月至 2021 年 2 月期间，择期行鼻内镜手术的患者 64 例。
纳入标准：（1）性别不限，年龄范围 18～65 岁之间，ASA 分级标准Ⅰ-Ⅱ级者；（2）拟实施手术类别：全身麻醉下行鼻内窥镜手术的患者；（3）沟通无障碍，自愿配合研究方案，并签署知情同意书的患者；
排除标准：（1）孕妇、哺乳期妇女；（2）患有精神疾病、癫痫或智力异常的患者；（3）目标穴位周围有炎症、溃疡、瘢痕或破损者；（4）体内曾植入除颤器、心脏起搏器等电生理装置者；（5）术前 3 天使用过止吐药、镇痛药及镇静药物者。
分配标准：符合纳入和排除标准的患者将被随机分配到试验组和对照组。
由不参与试验和效果评估的医生应用 Microsoft Excel 软件产生并记录 1～64之间无重复的所有随机数，如：14，54，36，…，19，51，7。64 个随机数字代表纳入试验的 64 例患者，其中 2 的倍数为 C 组患者，其余为 T 组患者。分组完成后将每个数字对应的组别及干预措施密封后从 1 开始编号，保证其与纳入患者的顺序一一对应，在试验当天交于进行 TEAS 操作的医生进行。试验组所选穴位贴电极片后给予适宜的刺激；对照组只连接电极片，不给予刺激。操作完成后的评估则由对上述试验过程均不知情的医生进行，且患者和家属对分组情况也不知情。
第三章 资料与方法................................ 12
3.1 试验设计................................................12
3.2 试验对象及分组............................................12
3.3 试验方法.......................................13
第四章 实验结果............................................. 18
4.1 一般资料的比较..............................................19
4.2 术中丙泊酚与瑞芬太尼用量的比较....................................20
4.3 术后恶心呕吐的比较.....................20
第五章 讨论.............................. 25
5.1 关于本研究结果部分的讨论..........................25
5.2 TEAS 缓解恶心呕吐的讨论........................................26
第五章 讨论
5.1 关于本研究结果部分讨论分析
第四章实验结果，我们发现，鼻内镜手术术中给予内关穴和合谷穴一定的电刺激，不管是术中还是术后，患者都是受益的。通过手术前的宣教，在一定程度上可以减轻患者对于手术的担心，降低应激。必要时，也可在手术前给予患者 TEAS 治疗，采用 TEAS 辅助降低患者术前的紧张焦虑情绪。手术开始前 30min，给予相关穴位电刺激，一方面可以刺激机体产生内源性阿片肽（其中脑啡肽和内啡肽主要通过低频刺激产生），加强机体抵抗疼痛的机制，减轻麻醉相关药物的消耗；另一方面术前刺激机体相关穴位，使抗炎因子增加，可以减轻炎症反应，降低机体的应激反应程度，使应激相关指标的上升幅度减慢。成南峰等人的研究发现，行腹腔镜肾癌根治术的患者，应激反应的标记物β-EP 的水平在术后 3-5 天内恢复至基础水平[70]。甘敏等人的研究发现，β-EP 值在拔管前 5 min、拔管后瞬间和拔管后 5 min 呈现先上升后下降的趋势[71]。以上说明患者术后应激指标数值的变化是动态的。本试验中测取手术前和手术结束时两个点的值，证明TEAS 可以降低患者术中的应激反应，并不能说明在整个围手术期，包括插管时、手术刺激最强时以及拔管时的应激指标的变化趋势，这是本研究中存在的不足。
分析第四章实验结果，我们得出：TEAS 辅助治疗有助于减轻鼻内镜手术患者术中和术后的应激反应。这一研究结论也与国内部分学者关于 TEAS 辅助治疗其他类型手术取得的治疗效果基本一致，互为印证。
此外，在本研究中，我们只是发现 TEAS 干预可以使麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚有一个相对减低的趋势，但未发现有统计学差异，这与前期其他研究的结果稍有差异，我们考虑与本试验的主要观察指标、样本量等因素有关，后期有望进行进一步的研究。
第六章 结论
6.1 主要结论
1.TEAS 有助于降低鼻内镜手术患者术中的应激反应，减少术后患者恶心呕吐发生的概率，减轻患者恶心呕吐症状，有助于患者更好的康复，提高患者就医满意度，具有临床应用价值。
2.经皮穴位电刺激作为我国传统中医的衍生，有利于减轻患者的应激反应，有利于患者更安全的度过围术期，在鼻内窥镜手术患者的围术期管理中有一定的临床应用价值。
参考文献（略）