第 1 章 绪 论
1.1 OSAHS 的概念与流行病学调查研究
睡眠呼吸障碍是一组与睡眠相关的呼吸疾病，指在睡眠过程中发生异常呼吸事件，表现为呼吸的节律及振幅发生异常。包括 OSAHS、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（central sleep apnea-hypopnea syndrome,CSAHS）、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome,UARS）、陈-施式呼吸综合征（Cheyne-Stokes respiration syndrome,CSRS）、睡眠低通气综合征（sleep hypoventilation syndrome,SHS）和高通气（hyperventilation）等。Gastaut［1］等在 1965 年第一次系统报道利用多导睡眠监测证实呼吸暂停及低通气的存在；Guilleminault 等［2］在 1976 年首次提出了睡眠呼吸暂停综合征的概念。根据中华医学会关于 OSAHS 的诊断依据和疗效评定指南中［3］，将阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）。在夜间≥7 小时睡眠时间内，呼吸暂停及低通气次数≥30 次，且持续≥10s，或 AHI≥5，即可诊断为 OSAHS。OSAHS 是发病率较高的疾病，早在 30 年前国外就有 OSAHS相关流行病学报道。在欧美国家，Young［4］等报道美国发病率为2%-4%；Bixlerd［5］等 1994 年报道西班牙男性患病率为 3.9%，女性为 1.2%；澳大利亚高达 6.5%；芬兰患病率为 1%-4%，意大利患病率为 1%-3.3%，冰岛患病率为 2.5%，瑞士为 0.9%(以 AHI≧5 次/小时为诊断标准)［6］。在亚洲国家，韩国男性 OSAHS 患病率为 4.5%，女性为 3.2%［7］；日本男性 OSAHS 患病率为 3.28%；印度 OSAHS患病率为 7.5%。关于华人 OSAHS 流行学报告，Ip［8］等 2001 年通过对香港地区进行睡眠呼吸障碍相关问卷调查及 PSG 监测得出其OSAHS 患病率为 4.1%；同年以相同方法调查研究得出香港女性患病率为 2%（AHI≧5 次/小时及白天有过度嗜睡症状为诊断标准）［9］。2003 年［10］上海市医学会对男性市民进行流行病学调查，研究报告显示上海男性患病率为 5.9%，女性为 1.5%；2007 年刘建红等［11］调查广西男性患病率为 5.9%，女性为 2.3%；2009 年林其昌等［12］调查福州男性患病率为 7.91%，女性为 2.25%；2011 年车晓文等调查［13］济南患病率为 3.98%。在不同地区、不同年代及研究方法的不同，研究显示 OSAHS 患病率差异很大。
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1.2 OSAHS 的临床表现
呼吸暂停和低通气发生于睡眠时，而其病理损害又可延续至白天，因此我们将 OSAHS 的临床症状分为夜间睡眠症状和白天症状。睡眠打鼾 OSAHS 患者睡眠时因为上气道发生部分阻塞，使得阻塞平面上下气道存在气压差，上气道软组织如软腭、悬雍垂及咽喉侧壁发生振动，而产生鼾声，也是患者就诊最主要的原因。患者本人大多不自觉，多由同室休息人员反应。可根据鼾声的响度及发生的频率对其分级。因为存在对打鼾理解的差异，主诉无睡眠打鼾的患者实际上仍然可能存在睡眠打鼾，因此需要患者和其同室休息人员共同完成问卷。睡眠呼吸暂停当患者上气道部分阻塞逐渐发展为完全阻塞时，气道气流突然中断，表现为鼾声突然中止，患者病情严重程度的不同，呼吸暂停持续的时间也不同，从数秒至百秒不等。阻塞平面以下，气道气压增高，气道再次打开，伴随出现一次呼吸，结束一次呼吸暂停。有时患者会出现憋醒，醒后伴随胸闷、血压升高等不适。夜尿增加患者睡眠时若出现多次呼吸暂停及低通气，全身会处于低血氧饱和度状态，刺激心房钠尿肽的产生，肾脏的重吸收减少，部分患者可表现为夜尿增加。除此之外，患者还可以出现睡眠不安、肢体挣扎等其他症状。
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第 2 章 材料与方法
2.1 研究材料
2.1.1 研究对象
选取 2015 年 6 月-2016 年 6 月之间，至吉林大学第二医院耳鼻咽喉科以睡眠打鼾、憋气为主诉就诊的成人患者。所有患者均经标准多导睡眠监测仪监测，根据 2009 年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会的诊断标准进行分组［3］。体格检查发现有不同程度的咽腔狭窄，悬雍垂及软腭肥厚、过长，和/或伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚等鼻腔狭窄情况。填写 Epworth 嗜睡量表（ESS）和魁北克睡眠问卷（QSQ）。行电子鼻咽喉镜+Muller’s 试验和上气道 CT，初步判断阻塞及狭窄部位，根据 TCM 评分系统评分预测手术疗效。根据狭窄的部位及程度，征求患者同意选择改良腭咽成形术治疗。以 AHI≥30次/小时为重度标准，从重度成人患者中，选取由同一术者完成手术30 例。术后 6-8 个月复查，行 PSG 监测、ESS、QSQ 量表及电子鼻咽喉镜+Muller’s 试验。操作及报告均由专人完成。其中有 22 人完善随访工作,3 人失随访，5 人随访资料不全。其中男性 20 例（90%）；女性 2 例（10%）；年龄 22-54 岁（40.15±8.10 岁）；体重指数 24.1-35.9㎏/㎡，平均（28.96±3.38 ㎏/㎡）；其中单纯行改良腭咽成形术者共19 例，3 人同时行鼻中隔黏膜下矫正及下鼻甲黏膜下部分切除术。
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2.2 方法
2.2.1 专项查体
首先常规对鼻腔、鼻咽、口咽及喉进行检查，了解鼻腔是否有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉，鼻咽部是否有腺样体肥大、肿物，口咽部是否有扁桃体肥大、悬雍垂肥厚，喉部是否有占位等解剖异常和病灶性阻塞。Mallampais 试验评估舌体的相对大小（患者对面端坐位，头居中）：Ⅰ°：可见软腭、腭咽弓和悬雍垂；Ⅱ°：可见软腭、腭咽弓，不见悬雍垂；Ⅲ°：只可见软腭；Ⅳ°：不见软腭。扁桃体大小分级：Ⅰ°：局限于扁桃体窝内；Ⅱ°：扁桃体超出腭舌咽弓；Ⅲ°：扁桃体超出腭舌咽弓但未及中线；Ⅳ°：扁桃体及中线。患者在睡眠监测室接受 Sandman Elibe SD32+多导睡眠监测仪进行连续 7 小时的睡眠监测和分析。监测参数包括脑动图(EEG)、心电图(ECG)、血氧饱和度（SaO2）、眼动态(EOG)、下颌颏肌电图（EMG）、鼾声、口鼻气流、体位体动等指标。数据经电脑记录处理后，由同一专业人员完成操作和报告。本研究涉及的 PSG 指标包括：AHI、LSaO2、SPO2 和 CT90。
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第 3 章 结 果......21
3.1 一般资料...... 21
3.2 手术前后 Muller's 试验相关指标比较....21
3.3 手术前后 PSG 指标比较..........21
3.4 手术前后主观量表评分比较..........22
3.5 PSG 指标与主观量表之间的相关性分析.......23
3.6 TCM评分系统预测手术有效率与实际手术有效率............ 24
第 4 章 讨 论......25
第 5 章 结 论......30
第 4 章 讨 论
1981 年，Fujita 等［115］将 UPPP 用于治疗 OSAHS，该传统的 UPPP特点是切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织，根据国内外文献报道疗效为 33%-77%［116］。但因其改变了腭咽部正常的生理结构，患者术后出现开放性鼻音，腭咽关闭不全，鼻腔反流，咽腔瘢痕狭窄等并发症。为了提高手术疗效，保持咽腔的正常生理形态，Moran、Fairbanks 及韩德民等学者对传统 UPPP 进行了多次改良［117］。其中韩德民［118］完整保留咽腔的基本生理结构，如悬雍垂、软腭部重要肌肉和黏膜组织，解剖腭帆间隙，切除扁桃体、脂肪及肥厚的黏膜组织。不仅有效的扩大咽腔，提高手术的疗效，而且大大避免了术后的并发症，得到迅速推广。鲁海涛等［119］报道 H-UPPP使传统手术总有效率提升至 80%。从本研究的结果可以得出：参照2009 年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会的诊断标准进行分组［3］，根据患者术前及术后 6-8 个月 PSG 指标改善情况，总有效人数为 17 人，总有效率为 77.3%；无完全治愈患者；显效 14 人，显效率为 63.6%；有效 3 人，有效率为 13.6%。患者术前和术后 6-8 个月PSG 生理性客观指标（包括 AHI（次/小时）、LSaO2（%）、SPO2（%）和 CT90（%）），患者主观 ESS 日间嗜睡和 QSQ 与 OSAHS疾病相关的生活质量相比，统计学分析均有明显改善，说明从客观和患者主观上改良腭咽成形术治疗重度成人 OSAHS 患者是有效的。传统扁桃体分级按照是否超过腭咽弓将其分为三度：Ⅰ°：不超过腭咽弓；Ⅱ°：超过腭咽弓；Ⅲ°：达咽后壁中线。该分度方法较粗略，缺点是不能准确描述扁桃体占口咽通气道的情况。而本研究采用 Liner 等［120］通过扁桃体占口咽通气道的情况将扁桃体大小分为4 度：Ⅰ°：局限于扁桃体窝内，占据口咽通气道＜1/4；Ⅱ°：占据口咽通气道介于 1/4-2/4 之间；Ⅲ°：占据口咽通气道介于 2/4-3/4 之间；Ⅳ°：占据口咽通气道＞3/4。本研究均为重度 OSAHS 患者，总有效率为 77.3%，分析所选患者扁桃体Ⅲ°及以上者超过 55%，其手术均为有效，而手术无效的患者，扁桃体均为Ⅰ°，MH 均＞20mm。因此，为了提高改良腭咽成形术的有效率，我们在选择患者时，应该选择扁桃体存在明显肥大的患者；而对于扁桃体无明显肥大，舌骨位置低的患者，应慎重考虑行改良腭咽成形术；对于手术虽有效但术后仍然属于中重度OSAHS 的患者，经分析该部分患者均存在舌根平面阻塞，因此对于存在混合平面阻塞或狭窄的患者，改良腭咽成形术仍然是有效的，但一期手术单纯行改良腭咽成形术只能解决一部分上气道阻塞或狭窄，应考虑继续行二期手术或选择其它治疗方式。
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结 论
1.经客观 PSG 监测、主观嗜睡量表（ESS）及生活质量量表（QSQ）的术前、术后对比，证明改良腭咽成形术治疗重度成人 OSAHS 是有效的。但改良腭咽成形术只能解决患者腭咽的阻塞或狭窄，而重度成人 OSAHS 患者一般存在多平面阻塞或狭窄，无效和疗效不佳的患者应考虑二期手术治疗或选择其它治疗方式。
2. 根据患者客观 PSG 指标与主观嗜睡量表（ESS）、生活质量量表（QSQ）之间的相关性分析，患者 PSG 指标中除了 LSaO2 和CT90，与 QSQ 量表中白天嗜睡症状有相关性，其余指标与 ESS 及QSQ 其它维度均无显著相关性。因此，我们应该把患者客观 PSG 指标和主观症状生活质量改变共同作为 OSAHS 病情评估的标准。
3.Muller’s 试验证明只存在显著软腭平面阻塞和塌陷的患者，改良腭咽成形术均为有效；而其中有一部分患者手术虽有效但术后仍然属于中重度 OSAHS 的患者，术后 Muller’s 试验证明其仍然存在舌根平面阻塞和塌陷。因此，Muller’s 试验能较准确评估患者软腭及舌根平面阻塞部位和塌陷情况。
4.本研究得出的实际手术有效率高于TCM评分系统预测手术有效率；术前 TCM 评分的大小与手术疗效之间无显著相关性，并不是TCM 评分越大，手术疗效越差；对于扁桃体明显偏大的患者，即使TCM 评分≥22，手术有效率仍然较高。
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参考文献（略）