第 1 章 绪 论
淋巴系统肿瘤是一类起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等多种疾病。在我国发病率较高的为淋巴瘤和多发性骨髓瘤。淋巴瘤是一种血液系统的恶性肿瘤，肿瘤细胞起源于淋巴结和淋巴组织，其发生多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。分类上按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。全世界有淋巴瘤患者 450 万以上，近年的调查数据显示淋巴瘤发病率在全世界范围内明显升高，占恶性肿瘤的 3%~4%[1]。我国的淋巴瘤发病率显著低于欧美国家和日本，且男性多于女性，多发生于年轻人，以 20~40 岁为多见。城市的发病率高于农村。我国淋巴瘤的死亡率较高，统计数据为 1.5/10 万，列于在恶性肿瘤死亡的第 11～13位[2]。淋巴瘤的临床表现具有全身性和多样性的特点，无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是其共同的临床表现。HL 和 NHL 的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。受侵淋巴结区局部的皮肤瘙痒以及饮酒后疼痛为 HL 的特异性症状；NHL 有远处扩散和结外侵犯倾向。目前认为 HL 是可治愈的血液系统肿瘤，NHL 的治疗效果远不如 HL，随着分子靶向药物广泛应用于临床，部分 NHL 的预后得到了改善。CD20 单克隆抗体在 FL、DLBCL、MCL 等治疗中已有较好疗效，其他 CD23、CD22、CD52、CD30 等单克隆抗体尚在临床研究中。
淋巴系统分布广泛，这一特点使淋巴瘤属于全身性疾病，能够侵犯到身体任一部位，临床上并不少见淋巴瘤累及纵隔。伴纵隔肿块淋巴瘤早期没有特异性临床表现，尚不能做到早确诊，且预后差。目前国内外关于伴纵隔肿块淋巴瘤患者的相关报道较少，其临床特征及预后因素尚无定论，且国内外尚无明确针对这类患者的标准治疗方案。本研究回顾性分析2009 年 01 月至 2014 年 12 月吉林大学第一医院肿瘤中心血液科收治的 60 例伴纵隔肿块淋巴瘤患者的临床资料，分别对这类患者的临床特点、治疗及预后进行分析，探讨伴纵隔肿块淋巴瘤患者的临床特征以及目前现有的治疗方案能否改善患者的生存及预后。
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第 2 章 综 述伴纵隔肿块淋巴瘤的研究进展
淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤，是最早被发现的血液系统恶性肿瘤之一。目前病因尚不明确，可能与病毒感染、细菌感染、免疫抑制、环境因素及自身免疫系统疾病有关。我国男性和女性淋巴瘤发病率分别为1.39/10万和 0.84/10 万[3]。淋巴瘤是一大类疾病的统称，分为 80 多种不同亚型。各种亚型的发病率、临床特征、治疗方法、预后有显著差异。淋巴系统的分布特点使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官，可发生于全身任何部位。淋巴瘤侵犯纵隔并非少见，针对伴纵隔肿块淋巴瘤，目前多数文献一般将其称为纵隔淋巴瘤或原发性纵隔淋巴瘤，现就淋巴瘤及这一类伴纵隔肿块淋巴瘤的诊治进展做一综述。
2.1 淋巴瘤的特征
淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。最早是由 Thomas Hodgkin 发现的，以 Hodgkin 病（HD）命名此病。1989 年明确了 HD 病理组织学特点，发现了 Reed-Sternberg 细胞，现称其为霍奇金淋巴瘤（HL）。1846 年 Vichow 从白血病中区分出一种称为淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病，现将其称为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。近年来，在全世界范围内，淋巴瘤的发病率显著升高，占恶性肿瘤的 3%~4%[1]。在我国，淋巴瘤的发病率和病死率居所有恶性肿瘤的第 9 位[4]。在发病率方面：世界范围内 HL 占淋巴瘤的 18%，远低于 NHL。中国淋巴瘤病理研究协作组对国内多中心的 10002 例患者分析后得出我国 HL 占淋巴瘤的 8.54%[5]。据国外研究报道，HL 和 NHL 两者的发病情况的差别有统计学意义，NHL占全人群肿瘤病例的3%左右，特别是在过去的几十年，随着人们生活习惯及环境因素的改变，NHL的发病率持续升高[6]。研究显示 NHL 发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤的第 5 位[7]。霍奇金淋巴瘤约占所有恶性淋巴瘤的１０％～１５％[8]。在年龄分布方面：NHL 多发于老年人；HL 的发病年龄在欧美等发达国家呈双峰分布，第一高峰在 15-30 岁，第二高峰在 55 岁以后。此外，西方国家经典型 HL 的发病年龄呈双峰曲线, 即第一个高峰为 25 岁, 第二个高峰为 45 岁, 而我国的双峰曲线并不明显[9]。在地区分布方面：HL 欧美发病率高于亚洲，NHL 在欧美、澳大利亚以及新西兰等国家的发病率高达 10～ 15 /10 万人，在我国的发病率虽然不及欧美发达国家，但仍居高发肿瘤的前 10 位，据上海地区近年的统计，NHL 的发病率持续升高，其中男性高于女性，城市高于农村。
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2.2 伴纵隔肿块淋巴瘤的特征
纵隔是位于两侧胸膜之间的组织结构与器官的总称。解剖结构上，纵隔位于胸腔正中偏左的位置，其前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜。纵隔分区方法有三分区法、四分区法、九区分法等，目前常用的是三区分法：前纵隔为气管、心包前方至胸骨的间隙；后纵隔为气管、心包后方的部分；中纵隔为前后纵隔之间含有多种重要器官的间隙，又称为内脏器官纵隔。纵隔里包含许多组织和器官,其内有胸腺、淋巴组织、脂肪组织、结缔组织、心脏、大血管等，可以发生多种组织来源的肿瘤。纵隔里发生的肿瘤种类很多，形态复杂。纵隔肿瘤为常见的胸科疾病，包括胸内甲状腺肿、胸腺瘤、支气管囊肿、脂肪瘤、恶性淋巴瘤、食管囊肿、神经原性肿瘤[51]。纵隔肿瘤与患者年龄具有相关性。好发于幼儿的纵隔肿瘤有神经母细胞瘤、食管囊肿、畸胎瘤等，而青壮年常见的纵隔肿瘤有畸胎瘤、淋巴瘤、胸腺腺瘤、脂肪瘤等。此外，多数纵隔肿瘤在纵隔里有其好发部位，按照纵隔的传统三区分法，前纵隔常见的肿瘤有胸腺病变、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等，中纵隔常见的肿瘤有囊肿、淋巴瘤、肉瘤、恶性畸胎瘤等，后纵隔常见的肿瘤有神经源性肿瘤、纤维肉瘤、嗜铬细胞瘤等。淋巴瘤多发生于前纵隔和中纵隔。前纵隔肿瘤约占纵隔肿瘤的 54%，前纵隔恶性肿瘤可发生于任何年龄，其好发年龄段为 30 ～ 50 岁，男女比例无明显差异[52]。
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第 3 章 临床资料和研究方法.......19
3.1 研究对象........19
3.2 入组标准........19
3.3 诊断、分期、预后分层标准.......19
3.4 治疗........20
3.5 疗效评价标准........20
3.6 随访........23
3.7 统计学处理....23
第 4 章 结果........... 24
4.1 一般资料........24
4.2 病理特征........26
4.3 纵隔肿块的解剖位置...........26
4.4 疗效........28
4.5 生存分析........29
4.6 患者的预后分析........... 31
4.6.1 单因素预后分析.....31
4.6.2 多因素预后分析.....32
第 5 章 讨 论........... 34
第 4 章 结 果
4.1 一般资料收集
2009年01月至2014年12月期间就诊于吉林大学第一医院的初诊淋巴瘤患者 800 例, 其中伴纵隔肿块淋巴瘤 60 例，占同期初诊淋巴瘤的 7.5%（60/800），占纵隔肿瘤的 9.7%（60/620）；60 例伴纵隔肿块淋巴瘤患者，男性为主，男女之比为 1.5:1；90%患者年龄＜60 岁，中位发病年龄 32 岁（8～83 岁）；初诊时无特异性临床症状，接近 30%患者伴有上腔静脉压迫综合征，多处于疾病晚期，Ⅲ/Ⅳ期患者占 63.33%（38/60）；HL16 例，占总体 26.67%（16/60），NHL44例，占总体 73.33%（44/60）；IPI 评分 0-2 分占 73.33%（44/60），≥3 分患者占 26.67%（16/60）；血沉、乳酸脱氢酶、β2 微球蛋白升高的患者分别占 65.00%、60.00%、76.67%(表 4.1）。60 例伴纵隔肿块淋巴瘤患者中，非霍奇金淋巴瘤 44 例（73.33%，44/60），霍奇金淋巴瘤 16 例（26.67%，16/60），与总体淋巴瘤病理类型构成相比，无统计学差异（P=0.40）。病理类型多见于 LBCL（DLBCL16 例、PMLBCL4 例）、T-LBL、HL，比例分别为 33.33%（20/60）、31.67%（19/60）、26.67%（16/60）；少见于其他类型淋巴瘤，占 8.33%（5/60），包括 PTCL、FL、SBCL（图 4.1）。
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结 论
1. 伴纵隔肿块淋巴瘤占同期初诊淋巴瘤的 7.5%，占同期纵隔肿瘤的 9.7%，其纵隔肿块最常发生于前纵隔。
2. 伴纵隔肿块淋巴瘤好发于青中年，男性多于女性，初诊时多处于疾病晚期（Ⅲ/Ⅳ期占 63.33%）。
3. 伴纵隔肿块淋巴瘤的病理类型主要为大 B 细胞淋巴瘤（33.33%）、T 淋巴母细胞淋巴瘤（31.67%）和霍奇金淋巴瘤（26.67%）。
4. 伴纵隔肿块淋巴瘤的预后主要与病理类型相关，霍奇金淋巴瘤患者的预后最好；霍奇金淋巴瘤患者的预后显著优于非霍奇金淋巴瘤；在非霍奇金淋巴瘤中，大 B 细胞淋巴瘤患者的预后优于 T 淋巴母细胞淋巴瘤。
5. 单因素分析显示 IPI 评分、病理类型与预后相关，T 淋巴母细胞淋巴瘤预后最差，多因素分析显示 IPI 评分、病理类型等因素与预后无明显相关性。性别、年龄、AnnArbor 分期、B 症状、血沉、LDH、β2 微球蛋白等均不是预后不良因素。
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参考文献（略）