第 1 章 引言
近年来随着社会快速发展，交通事故及意外伤等原因造成该损伤的发生率逐渐上升，该骨折类型中尤以不稳定 Hangman 骨折严重影响人们的生活质量，严重时造成脊髓损伤可能威胁到患者的生命。对于不稳定型Hangman 骨折的治疗一直存在争议，从 1985 年自 Levine A M 将Hangman 骨折的概念提出，对其进行保守治疗或者手术治疗的争论就一直存在，近年来随着医疗技术的进步，对不稳定 Hangman 骨折采取手术治疗逐渐占据了主导地位。国外 Jeong DH、Ferro FP、Chittiboina P、Jeong D H 等对于 Hangman 骨折中的不稳定型（即II 型，IIA 型，III 型）进行了回顾性分析研究，得出上述骨折是需要外科治疗干预的。国内贾连顺、尹毅、候铁胜、曹正霖等对不稳定的 Hangman 骨折也进行了治疗及随访，指出不稳定的 Hangman 骨折应尽早给予固定，否则易因骨折的不稳定出现二次损伤，严重时造成神经症状加重，危及生命。本研究组在 2011 年 1 月--2014 年 6 月期间共收治 14 例不稳定的 Hangman 骨折患者，我们从骨折损伤机制、稳定程度、合并伤、患者临床症状、保留颈椎活动度等多方面综合考虑，采用不同的手术入路对其进行治疗，取得了良好的临床疗效。不同手术入路的患者末次随访时，患者的骨折治疗临床效果评分、颈椎功能障碍指数评分、ASIA 分级、VAS 评分均较术前明显改善，且手术入路的选择对治疗结果不存在统计学意义上的影响。通过该回顾性分析，总结相关临床资料，希望能为手术治疗不稳定 Hangman 骨折提供一定的临床帮助，现将报道如下。
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第 2 章 材料与方法
2.1 病例资料
本研究组共收治患者 14 例，男 12 例，女 2 例，年龄 35-64 岁。受伤至入院时间 6h-3d。车祸伤 9 例，高处坠落伤 5 例，合并伤颅脑伤 3 例，胸部挫伤 6 例，全身多发骨折 4 例，脊髓损伤 3 例（ASIA分级：C 级 1 例，D 级 2 例）。所有患者均主诉颈部疼痛感剧烈伴有明显活动受限。入院后均行颈椎正、侧位 X 线、CT、MRI 检查，以明确骨折类型和韧带、椎间盘、脊髓损伤情况。颈椎正、侧位 X 线片显示：枢椎椎体前脱位 11 例，移位>3mm 7 例，其中 C2，3椎体上缘明显成角者 6 例。CT 显示：所有患者双侧椎弓根骨性结构受损，3 例患者伴有枢椎椎体后缘骨折。MRI 检查：所有患者均不同程度出现 C2，3间盘信号改变，无明显脊髓损伤信号，2 例患者伴有不同程度 C2，3椎间盘突出，寰椎后弓未对脊髓造成直接或间接压迫。根据 Levine-Edwards[2]分型：II 型 7 例，IIA 型 5 例，III 型 2 例。患者入院后均给予颅骨牵引，重量 2Kg，牵引过程中密切观察患者生命体征及神经症状，牵引时间 2-5d。术前对需要进行后路手术的患者，通过计算机三维成像技术，对 C2，C3椎体进行重建，测出椎弓根的宽度、进钉方向、需要的螺钉长度，同时评估关节突及椎弓根损伤情况。
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2.2 手术方式
手术均采用全身麻醉。4 例存在颈椎后柱结构损伤的患者行后路椎弓根螺钉固定术；7 例因伴有不同程度前纵韧带、椎间盘损伤合并椎间盘突出的患者采用前路 C2，3间盘摘除减压植骨融合内固定术；3例患者因伴有不同程度 C2椎体移位、成角及关节突损伤行前、后路联合手术（颈椎前路 C2，3间盘摘除减压植骨融合内固定术，后路 C2，3椎弓根螺钉内固定术）。①前路手术（颈椎前路 C2，3间盘摘除减压植骨融合内固定术）：患者取仰卧位，垫高肩背部，颈部轻度过伸。于左侧下颌下方 3cm 处取水平切口，向下钝性分离，注意保护颈前重要组织结构，直至显露出 C2，3椎前筋膜。术中均可见不同程度的椎前筋膜下积血、前纵韧带破坏，X 线下定位，确定 C2，3椎间隙，切除 C2,3前纵韧带、间盘及突入椎管内的间盘组织，处理上下终板，取 cage 植入自体骨后置入 C2，3椎体之间，前路钛合金带锁钢板固定 C2，3椎体，透视前路钛板、螺钉，椎间融合器及椎体复位情况满意，冲洗、止血留置引流后关闭切口。②后路手术（颈椎后路 C2，3椎弓根螺钉固定术）：患者取俯卧位，翻身时保持牵引状态轴向翻身，避免翻身时继发性脊髓损伤，将头固定于头架上，保护眼部不受压，头高脚底以减少颈部血液充盈。取后路正中切口直至显露出 C2，3两侧上关节外侧缘。以 C2侧块中点偏外 2.5mm 为进针点，进针向头端倾斜 15°-25°，向中线倾斜 20°-25°。使用磨钻局部钻孔后，手锥慢慢向前推进，通过骨折的峡部进入 C2椎体直至椎体前缘，不穿透前缘皮质，攻丝扩出钉道后，椎弓根螺钉拧入。C3处取侧块的外上象限中点偏外 2.5mm 为进针点，进针向头侧 10°-15°，内侧 35°-45°，磨钻钻孔后，攻丝扩出钉道，拧入椎弓根螺钉。术中根据是否存在脱位通过提拉椎弓根螺钉进行复位，透视向前脱位的椎体得到复位，螺钉未进入椎间隙，置入连接杆后，取自体髂骨行后路椎板间植骨，冲洗、止血留置引流管后，关闭切口。③前后路联合手术（颈椎前路 C2，3间盘摘除减压植骨融合内固定术，后路 C2，3椎弓根螺钉内固定术）：患者先取俯卧位行颈椎后路 C2，3椎弓根螺钉固定术，再翻身行前路 C2，3间盘摘除减压植骨融合内固定术。14 例骨折分型及手术方法见表 1。
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2.3 术后处理
患者术后常规口服抗生素 2d，给予甲泼尼龙和甘露醇 3d，术后第 2d 拔除引流管同时可佩戴颈托坐起，单纯进行前路或者后路手术患者可在条件允许的情况下术后第 3d-4d 佩戴硬性颈托适当下地行走，采用前、后路联合手术的患者术后第 4d 即可佩戴普通颈托下地行走。术后 1、2、3、6、12 个月定期复查，此后每隔 6 个月定期复查。
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第 3 章 结果………8
第 4 章 讨论………11
第 5 章 结论………16
第 4 章 讨论
4.1 骨折分类及诊断
Hangman 骨折临床上有多种分类方法，其中最为常见的是Levine-Edwards[2]分类法：I 型骨折移位轻微，被认为是过伸和纵向负荷使椎弓根因张力而断裂；II 型骨折向前移位>3mm，有明显的成角畸形，此型损伤是因为过伸和纵向受力造成椎弓根断裂出现明显垂直的骨折线，随后强烈屈曲造成椎间盘后部纤维环牵张，出现明显向前移位及成角；IIA 型是 II 型骨折的一种类型，表现为 C2与 C3之间严重的成角畸形，但移位轻微，其骨折线大多为水平通过 C2椎弓，而不是垂直穿过，损伤机制以屈曲和牵张作用为主；III 型骨折是双侧关节突骨折伴有后关节面的损伤，椎弓骨折的移位和成角均很严重，而且合并单侧或者双侧关节突脱位。Hangman 骨折的诊断主要依靠影像学检查，CT 和三维重建可以更清晰的显示骨折线，移位情况和椎管的关系，MRI 可显示椎间盘、前、后纵韧带和脊髓损伤的情况。
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结论
目前对于不稳定 Hangman 骨折采用何种术式治疗尚存在争议，但回顾性分析中无论采取哪种术式，术后临床效果无明显差异，因此我们认为必须根据患者的影像学资料、临床症状、骨折的稳定程度、经济条件等设计出最合理且有效的手术方案，从而达到手术治疗不稳定Hangman 骨折的最佳疗效。
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参考文献(略)