本文是一篇临床医学论文，笔者经过研究，得出以下结论：与 PLIF 手术相比，基于 K-rod 动态固定系统的杂交手术患者在术后一年随访时间点邻近节段高度丢失更少。
第 1 章 绪论
1.1 研究背景及意义
随着社会发展和生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率呈现增高趋势[1]。有证据表明，85%的坐骨神经痛都是由腰椎间盘突出症导致的[2]。在人群中，腰椎间盘突出症的发病率高达 2%-3%[3]，这使得它成为了脊柱外科需要手术处理的常见疾病之一。
后入路椎板减压融合手术（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作为脊柱外科的经典术式，被广泛应用于腰椎间盘突出症患者的治疗[4]。这种手术可以释放受压迫的硬膜囊和神经根，同时对责任节段的不稳定状态进行加固，具有可靠的疗效，是脊柱外科退行性疾病手术治疗的“金标准”[5]。具体手术方案是：先以脊柱外科刚性内固定器械固定责任节段上下椎骨，人为从后方建立脊柱稳定性，再切除责任节段后方棘突、椎板、韧带等组织；完全摘除病变的椎间盘，并探查神经根孔，确保完成确切有效的神经减压；在此之后，通过椎间植骨的方式使上下两节椎体最终愈合融合为一个整体[7]。这种术式的优点是显而易见的：刚性内固定物的应用和植骨融合消除了导致责任节段病变的解剖基础，即腰椎不稳，由腰椎不稳导致的腰部肌肉劳损性疼痛可以得到有效缓解；充分的减压包括①后方椎管结构的去除；②责任节段髓核组织及相关致压组织的摘除；③神经根孔的探查与扩张。因此，受累的神经可以得到充分的释放，且本次病变节段理论上无复发可能。但是，这种术式的缺点也是很明显的：内固定器材的使用和植骨行为破坏了脊柱固定节段正常的生理结构，使其丧失了原有的生理功能，丢失的生理功能只能由其他节段代偿。一方面，由于腰椎其他节段需要代偿手术节段丢失的运动负荷，导致其他节段需要承担的应力和运动都明显增加，并且随着手术节段的增加这种负荷会显著上升；这导致了其他节段加速退变。另一方面，由于丢失的活动度无法被其他节段完全分担，腰总活动度会降低；固定节段的活动度由术前的过度活动在术后完全消失，所以腰部肌群还会出现疼痛、僵硬等问题。研究表明，腰椎的力学模式和生理结构导致手术节段的邻近节段，尤其是上位节段，将承担更大的应力与活动度[6, 7]。
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1.2 综述
20 世纪初，脊柱外科的手术治疗开始得到关注。在经历超过一个世纪的发展后，脊柱外科的手术治疗已发展得成熟、高效。现在已经发展出可以在增强现实、机器人等高新技术辅助下进行更精密操作[22-28]。在 20 世纪 60 年代，脊柱外科内固定器材的引入使脊柱外科手术更趋于完善[29]。从力学特性上，脊柱外科内固定系统分为刚性内固定系统和弹性内固定系统。在固定方式上，又分为椎间隙固定、棘突间固定、椎弓根螺钉与连杆固定等。其中，椎弓根螺钉系统根据连杆的材质与结构，可以分别采取弹性固定与刚性固定，有作为杂交手术混合固定方式的结构优势。椎弓根螺钉系统的动态连杆，已商品化的主要包括 Dynesys 系统、K-rod 系统、Isobar 系统。除此之外，还有研究应用了弹簧形结构、U 型弹性结构等的弹性连杆的内固定系统并取得满意的临床疗效。下文将对当前较为常用的基于椎弓根螺钉与弹性连杆的动态稳定系统的结构特点、理论优势和临床疗效进行综述。
1.2.1 Dynesys 系统
Dynesys 系统是应用最广泛的非融合内固定系统[30]，由 Stoll 等人于 1994 首先应用[31]。这种系统的功能结构为聚对苯二甲酸丁酯和聚碳酸酯氨基甲酸酯垫片[32, 33]。有多项研究结果表明，该系统是在治疗腰椎间盘突出症，腰椎椎管狭窄症，退变性腰椎侧突，腰椎滑脱等腰椎退行性疾病的有效选择，并在早期疗效上占据优势[31, 34, 35]。根据Wang 等人的研究，Dynesys 系统对比 PLIF，在疗效近似的同时具有手术时间短、损伤小、手术节段保留活动度等优点[36]，可在有效保护腰椎运动的同时，实现腰椎稳定性，是需手术治疗的慢性腰椎疾病患者融合内固定术的有效替代[37]。
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第 2 章 资料与方法
2.1 资料：
本研究通过回顾性研究分析本组医师于 2010 年 12 月至 2018 年12 月行基于 K-rod 系统的腰椎后路杂交手术及 PLIF 治疗腰椎间盘突出症且随访时间超过一年的患者的临床资料。本研究纳入标准：
明确诊断为腰椎间盘突出症，且引起症状的主要责任节段为L5-S1 的患者；主要责任节段的邻近节段（L4/5）满足以下条件之一：①存在明显退变②椎间盘突出程度满足突出型或以上。③肌电图回报对应节段神经根受累④查体存在阳性体征；⑤随访时间超过 12 个月，临床资料留存完整，且术后按时复查的患者；
本研究排除标准：
①邻位椎间隙高度明显丢失；②邻位椎间隙存在明显不稳；③邻位椎间隙出现 Modic 改变；④合并会引起腰腿痛的其他系统疾病，如泌尿系统感染、结石、下肢骨关节损伤等；⑤腰椎同时存在其他类型疾病的患者，如严重的脊柱侧弯、运动性损伤、腰部外伤、脊柱结核、骨质疏松等；⑥因内固定物失效而于 12 个月内行内固定物取出或翻修的患者。
基于上述的纳入和排除标准，共有 32 名患者纳入本次研究。其中，杂交手术组共收入 12 例，男 6 例，女 6 例，年龄 31-55 岁，平均 43.3±8.67 岁；PLIF 组共收入 20 例，男 11 例，女 9 例，年龄 31-53岁，平均年龄 43.1±8.28 岁。所有患者均在手术治疗前经询问病史、专科查体及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症。所有被纳入研究的患者均满足两种治疗方案的手术指征，手术医师客观向患者陈述两种手术利弊，最终术式由患者在二者中决定。
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2.2 手术方法：
所有患者均由同一治疗组医师完成。患者全麻满意后取俯卧位，腹部垫高悬空，C 型臂定位病变节段，常规消毒铺无菌单、巾。以病变节段为中心，沿后正中线切开皮肤，切口长度约为 10cm。电刀切开皮下组织至腰背筋膜，保留棘上韧带，电刀分离责任节段两侧棘旁组织，暴露棘突、椎板、关节突骨面。开路锥刺破相应进针点皮质，手锥扩孔，探针探查孔底及四壁，置入定位针。C 型臂透视，见定位针位置良好后取出定位针，置入椎弓根钉，将钛棒或 K-Rod—钛棒一体棒置入椎弓根螺钉尾槽内，锁紧顶丝。接受杂交手术者 L4/5 间为K-Rod 棒，L5/S1 间为刚性钛棒；而 PLIF 组患者植入的为刚性钛棒。椎板钳咬除病变节段棘突、椎板及黄韧带，暴露硬膜囊，神经拉钩将硬膜囊及神经根轻轻拨向一侧，暴露硬膜囊前方的后纵韧带。20ml注射器针头探查，尖刀切开后纵韧带，可见前方 L5/S1 节段髓核组织。髓核钳咬除髓核及突出的间盘组织，修剪咬除的棘突椎板等自体骨及同种异体人工骨，植入 L5/S1 椎间，叩打确实。针对 L4/5 节段，PLIF组的处理同 L5/S1，杂交组：咬除 L4 部分椎板及黄韧带，探查硬膜囊前方，去除致压物。盐水冲洗切口三次，明胶海绵覆盖，术区彻底止血，放置引流盒一枚并固定。清点器械、纱布无误后逐层缝合切口。术毕。患者于苏醒室苏醒完全后返回骨科病房。
临床医学论文参考
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第 3 章 结果..................................... 14
3.1 一般资料............................................. 14
3.2 两组患者的 VAS 评分........................................14
3.3 两组患者的 ODI................................... 14
第 4 章 讨论.................................... 20
第 5 章 结论............................... 23
第 4 章 讨论
ODI 与 JOA 结果说明，对于满足纳入该研究指征的患者，杂交手术具有与 PLIF 相同的疗效。这与已存在的研究结果相符[48]。术后 6个月内融合组与杂交组 VAS 评分均逐渐降低，在 1 年时融合组患者的腰痛症状加重。造成这种情况的原因可能是 PLIF 改变了腰椎原有的生物力学模型[10]。而杂交手术在一定程度上回避了以上劣势，故患者腰痛症状恢复至较满意水平且没有随着时间的延长而有所复发。
ISR 评分杂交组与融合组均逐渐降低，末次随访与术前存在显著差异。末次随访时，融合组 ISR 值的丢失高于杂交组，这说明杂交手术相较于 PLIF 在保护邻近椎间隙高度上是确切有效的。但是在李等人的研究中[49]，术后初次随访时动态固定节段椎间隙高度较术前略有增加，术后 6 个月逐渐恢复至术前水平。造成这种差异的可能原因是，李等人在处理融合节段时撑开的幅度约为 1 毫米，而本组医师为保证疗效选择了更大的撑开幅度。Jiang 等人以健康成年男性为模板建立了正常 L3-5 及不同程度损伤的 L3/4 有限元模型。结果是正常模型中L4/5 节段的融合会导致 L3/4 节段的 ROM 增加，而损伤模型中的 L3/4节段 ROM 逐渐降低了[50]。本研究中的融合组和杂交组的差异则说明，杂交手术能在 ROM 代偿负担不大时使弹性固定节段为邻近节段分担一部分活动度；分担的这部分活动度虽然有限，但能维持患者术后的基本日常生活[51, 52]。基于 K-rod 系统的杂交内固定系统能对弹性固定节段的邻近节段进行保护，这样的结果与单节段非融合内固定系统对于邻近节段的保护类似[53]。
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第 5 章 结论
1.与传统的 PLIF 手术相比，基于 K-rod 动态固定系统的杂交手术可以确实地改善腰椎间盘突出症患者症状，且在术后腰痛的控制上更具优势。
2.与 PLIF 手术相比，行基于 K-rod 动态固定系统的杂交手术患者在术后一年随访时间点邻近节段高度丢失更少。
3.与 PLIF 手术相比，基于 K-rod 动态固定系统的杂交手术能够降低邻椎不稳的发生，有利于 ASD 的延缓。
参考文献（略）