第 1 章 引言
1.1 绪论
尺骨冠突骨折属于关节内骨折，属于相对不常见骨折的骨折类型，每十万人每年出现几率为 5.21%，其中接近 23%~61%的冠状突骨折需行手术治疗[1]。尺骨冠突骨折发生率在全身骨折中占 0.22%，在肘关节周围骨折中占 2.1%[2]。
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1.2 尺骨冠状突解剖结构及分型
从冠状突解剖结构来讲，冠状突主要分为：冠状突尖部，体部，前内侧、前外侧及高耸结节（内侧副韧带前束止点）。尺骨冠状突除其作为骨性支撑，也作为内侧副韧带前束、关节囊及肱肌止点。冠状突骨折通常伴发复杂性肘关节损伤，包括尺骨鹰嘴骨折，肘关节脱位，桡骨头骨折，肱骨内外髁的骨折及周围软组织损伤。作为维持肱尺关节稳定性的主要骨性结构之一，冠状突与桡骨头在前方阻挡肘关节后脱位或半脱位，尺骨冠状突承载 60%左右的应力[3]，证明肱尺关节的绞链式骨性契合最为主要。故其损伤后几乎总是伴肱尺关节不同程度的脱位，发生骨折脱位后，为恢复肘关节稳定性需要修复尺骨冠状突骨折。目前国内外相关文献及研究均已表明，尺骨冠状突骨折后需进行有效的解剖复位及坚强内固定，骨折复位固定的目标是恢复肘部的稳定性，及早进行功能练习，避免关节运动功能丧失、肘关节不稳定、骨折不愈合甚至畸形愈合、肘关节创伤性关节炎或肘关节僵硬等并发症出现[4]。现阶段，关于冠状突骨折的分型国内外有诸多的报道，最为广泛的主要是 Regan&Morrey 分型（图 1）和 O’Driscoll 分型（图 2）。Regan和 Morry[5]根据冠状突骨折的高度（冠状突高度指冠突尖至滑车切迹最低点的垂直距离）予以分为三型：Ⅰ型为冠状突尖部骨折，Ⅱ型骨折为冠状突骨折高度＜50%的横行或粉碎性骨折，Ⅲ型尺骨冠状突基底部骨折。在每一类型骨折中，伴肘关节脱位为 A 型，不伴脱位者为 B 型。在 2003 年，O’Driscoll 等[6]以 CT 横断位扫描的影像学为基础，提出的另一种基于骨折线位置的分型方法，Ⅰ型为累及冠状突尖部骨折，Ⅱ型为骨折线累及冠状突前内侧面的骨折，Ⅲ型为骨折线穿过冠状突基底部，包括体部及基底部骨折，Ⅲa 型为冠状突体部合并基底部骨折，Ⅲb 型为冠状突基底部合并尺骨鹰嘴骨折。该分型对冠状突骨折的不同程度损伤及特点对应性好，且将骨折分型与受伤机制关联起来，目前临床应用较多。
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1.3 尺骨冠状突骨折的诊断
由于患者受伤时体位、姿势，暴力作用部位、角度等诸多受伤机制，对于肘关节的损伤的病例，需常规做肘关节正侧位 x 线平片，一般来说 x 线片可以明确骨折的基本类型。需考虑由于肘关节损伤时患者的疼痛及活动障碍等情况的复杂性，同时常规 x 线片可能因外侧关节面或桡骨头的骨面重叠而显示不清，加之冠状突骨折片较小，导致无法正常拍摄清晰且准确的 x 线片，可能导致漏诊及判断不清等情况。需行肘关节 CT 及 3D 表面重建，明确骨折线位置及走形，确定冠状突骨折块大小，分型及合并损伤情况。必要时需行肘关节 MRI检查，明确周围软组织损伤情况，如内侧副韧带是否已从冠状突的高耸结节部位撕脱，前方环状韧带是否保持完整等。因此在对冠状突骨折进行诊断时，应充分、客观的认识到造成冠状突骨折过程中可能伴发的其他骨折及损伤的复杂情况。清晰客观的影像学资料，对制定恰当的手术方案有指导意义。手术的目的是修复损伤，利于术后早期功能练习，最大程度恢复肘关节功能。
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第 2 章 临床研究
2.1 材料与方法
2.1.1 临床资料
本文共收集 2014 年-2016 年间，吉林大学中日联谊医院收治的尺骨冠状突骨折的患者 17 例资料，其中男 15 例，女 2 例，年龄：47岁 22 岁，平均年龄 33.5 岁，左侧 13 例，右侧 4 例。患者入院后予以详询病史仔细查体，外伤原因：高处坠落伤 5 例，跌倒 4 例，车祸伤 7 例，手术 17 例。螺钉固定 7 例，微型解剖钢板内固定 10 例。受伤时间至手术时间 2-7d，平均 5.2 天，所有患者均明确诊断。在本文中，开放性骨折及严重内科疾病患者未纳入统计。
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2.2 手术治疗
2.2.1 手术方法
患者入院后，完善各项检查，对于伴有肘关节脱位的患者予以手法复位，并且在维持功能位情况下石膏外固定。其中有一例患者行保守治疗，石膏外固定后嘱患者行肘关节的被动功能练习。手术方法：全身静脉吸入复合麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢外展、旋后位，置于可透视的手术桌，常规术区消毒，铺无菌巾、单，贴膜，驱、止血并记录时间。在肘前方内侧做长约 6cm 的“S”型纵向切口，在肱骨内上髁的前外侧 1cm 左右，从肘窝横纹近端 5cm 左右向远端略弯向桡侧，做纵行切开，切口在肘窝横纹远端向桡侧腕屈肌（FCR）走行，贵要静脉与头静脉分别走行于内侧、外侧，肘正中静脉位于中间，注意其内外侧走行的前臂内外侧皮神经，依次切开前臂深筋膜及肱二头肌肌腱膜，辨别旋前圆肌与桡侧腕屈肌的间隙，从此间隙向两侧牵开肌肉，确定位于切口深部正中神经及肱动、静脉关系，注意正中神经发出的向旋前圆肌、指浅屈肌及桡侧腕屈肌的肌支走行，将正中神经及肱动静脉向外侧适当分离后，暴露肱肌，将肱肌的肌腱牵向桡侧或纵向分离，在纵行钝性分离关节囊后（术中发现，大部分关节囊均已撕裂）可显露冠状突尖部。若冠状突骨折块较大，显露时注意尺返动脉，若其可能阻碍骨折的显露、固定或内固定物植入，可予以结扎。结合术前评估，根据骨折类型及骨折块大小、形态选择合适的内固定物，在直视下予以贴合、复位。在 O’DriscollⅠ型骨折块较小时直接复位，对于 O’DriscollⅡ型骨折，在复位冠状突骨折后，用 1.5mm K-wire 予以临时固定后透视骨折位置，再将微型支撑钢板预弯后贴附，按照导向器方向钻孔、测量深度、拧入锁定螺钉。使在复位固定冠状突后，检查内侧副韧带稳定性，决定是否予以修复。当冠状突骨折合并桡骨头骨折或外侧损伤，再合并采用外侧入路，来复位固定桡骨头、骨锚修复外侧副韧带，或合并 O’Driscoll Ⅲ型骨折中，合并采用肘后侧正中入路复位尺骨鹰嘴骨折等复杂损伤。在 C 型臂透视下见骨折复位满意，关节面平整。做肘关节应力性实验，若不稳仍存在，根据肘关节稳定性的四柱理论，需行周围韧带修补术。完成仔细止血，清点纱布器械无误后，生理盐水冲洗，逐层关闭切口，无菌纱布包扎，绷带不易过紧固定，一般术后采用屈肘位 90 度固定。
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第 3 章 讨论........9
3.1 关于尺骨冠突的的解剖结构对肘关节稳定性的影响 .........9
3.2.手术指证及诸多手术入路的选择 ...........10
3.3 肘前侧入路显露冠状突的合理性 ...........12
3.4 关于术后功能练习........16
3.5 冠状突骨折并发症........17
第 4 章 结论......19
第 3 章 讨论
3.1 关于尺骨冠突的的解剖结构对肘关节稳定性的影响
肘关节由肱骨远端、桡骨头及尺骨近端组成，肱骨滑车与尺骨半月切迹组成肱尺关节，该关节为蜗型关节，为肘关节的主体组成部分；肱骨小头与桡骨头凹组成肱桡关节，属于球窝关节；而尺桡骨之间组成车轴关节，后两者在肘关节活动中，均为起到辅助作用。结缔组织膜囊—关节囊环绕骨性结构之外，其前后薄，两侧紧张且韧，关节囊止于其包裹骨性结构，其两侧为尺、桡侧韧带，包括内侧副韧带：前束、后束、横束，尺骨外侧副韧带（LUCL）,桡侧副韧带（RCL），环状韧带（AL）。内侧韧带复合体是主要的防外翻稳定结构，内侧副韧带复合体的前束起于肱骨内上髁之间，止于冠状突内缘，后束起于肱骨内上髁之下，止于尺骨鹰嘴内缘，斜束起于尺骨鹰嘴，止于冠状突。当桡骨头支撑作用缺如时，肘关节的抵抗外翻，维系稳定依赖于内侧副韧带，其前束作用最为重要，切除后导致肘关节的严重不稳定性。外侧副韧带复合体：桡侧副韧带及环状韧带，桡侧副韧带起于外上髁向下扩展，止于桡骨环状韧带，其止于尺骨部分对抵抗肘关节内翻应力非常重要。在肘关节稳定系统中，除了完整的骨性结构及韧带组织提供静态稳定性，肌肉组织作用不容忽视，它们提供动态稳定系统，由 Hemi[7-10]提出肘关节四柱稳定理论：前柱：由冠状突、前关节囊、肱肌构成；内侧柱包括冠状突前内侧面，肱骨内上髁，尺侧副韧带(内侧关节囊)构成；后柱为鹰嘴，后方关节囊及肱三头肌组成；外侧柱为桡骨头及肱骨小头，外侧副韧带复合体构成。由此可见，冠状突在维持前柱及内侧柱在抵抗肘关节内翻的稳定性起到很大的作用。由于肘关节稳定的复杂性，损伤后的关节内骨折和韧带结构的撕裂导致肘关节的不稳定性。一般来说，侧副韧带提供肘关节的内外稳定性的 50%，而关节面提供另外的 1/2，内侧副韧带的前束和外侧副韧带尺侧部，主要限制外翻和后外侧旋转的不稳定性，外侧副韧带的尺、桡侧部对抗内翻应力。目前，对于修复冠状突骨折的重要性越来越明确，治疗冠状突骨折已成为治疗复杂肘关节不稳定性的重要组成部分，除了依赖韧带及桡骨头的完整性，冠状突骨折的大小至少小于1/2 才能保证肘关节的稳定性，因此手术前的计划及手术入路的相当重要，这将决定对冠状突骨折的固定是否达到良好的复位及坚强内固定物的置入[11]。
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结论
1.冠状突作为维系肘关节稳定的重要骨性结构，其完整修复显得尤为重要。肘关节前侧入路在进行冠状突骨折的显露、复位及固定方面可以取得良好的临床疗效，同时此入路对周围软组织损伤小，方便、安全操作，术后并发症少，为冠状突骨折的治疗提供新的解决方案。
2.冠状突内固定物的选择上，对于 O’DriscollⅠ型骨折，可采取螺钉内固定或经钻孔缝合。在 O’DriscollⅡ型及Ⅲ型骨折中，微型解剖钢板内固定提供足够的初始稳定性，减少内固定物失效等情况发生，允许患者术后早期在医师指导下功能练习，尽早恢复肘关节功能。