第 1章 绪论
双手是人类劳动的重要媒介，同时具有重要的美学功能。伴随着农业和工业机械化不断发展，临床可见手背部外伤较以往更加频发、严重、复杂。手背皮肤质地柔软，皮下脂肪组织量少，富有弹性，接近肌腱和骨面。如果手背创面软组织缺损，可造成伸指肌腱的液化和掌骨裸露，最终损害伸指功能，甚至引起累及掌骨的感染导致骨髓炎。不同的缺损范围可以选择不同的治疗方法，一般原则是软组织缺损不超过 1cm×1cm，可通过自身邻近皮肤爬行修复；超过 1cm×1cm 的手背软组织缺损，可通过局部皮瓣转移方法修复。局部皮瓣转移方法是利用局部皮肤的延展性和可移性，修复的创面范围仍然有限，超过了局部皮瓣方法的修复范围则需要依靠带蒂皮瓣移植或者游离皮瓣移植的方法进行修复。常用的带蒂皮瓣为前臂皮瓣和腹部皮瓣，均能满足创面覆盖要求，但有学者倡导带蒂皮瓣修复手背应慎重，因为带蒂的前臂皮瓣需要牺牲供区主干动脉，供区瘢痕显见；带蒂的腹部皮瓣治疗周期漫长，外形不佳[1, 2]。游离皮瓣移植修复手背组织缺损可以克服牺牲主干血管，治疗过程漫长，供区瘢痕暴露于显见部位，肢体长期制动等缺点，而且可以一期重建感觉[3]。尽管游离皮瓣修复术也存在不足：手术医师需具备小血管和神经的显微吻合技术、手术风险系数增加和费用高昂，但游离皮瓣修复术可克服带蒂皮瓣的上述缺点。手既是劳动器官，又是仅次于颜面的美容器官。游离皮瓣供区包括四肢和躯干，种类繁多。修复手背时应根据手背皮肤的色泽和质地、皮下组织量的特点慎重选择皮瓣的供区[4-6]。文献报道中常用于修复手背软组织缺损的游离皮瓣有上臂外侧皮瓣、股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、腹股沟皮瓣和足背皮瓣等皮瓣[4, 5, 7]。我科应用臂外侧皮瓣和股前外侧皮瓣游离移植修复手背软组织缺损均获得了良好的修复效果。据统计，目前上臂外侧皮瓣和股前外侧皮瓣已成为我科修复手背软组织缺损的常用游离皮瓣。
上臂外侧皮瓣（lateral upper arm flap LUAF）为修复上肢与头颈部软组织缺损的最常用游离皮瓣之一，是由 Song 等[4, 5, 7]最早在1982 年报道的，解剖研究显示其血供主要来源于桡侧副动脉后支（posterior radial collateral artery PRCA），支配该区皮肤的皮神经为前臂后侧皮神经（lateral brachial cutaneous nerve LBCN）和（或）臂外侧皮神经（posterior cutaneous nerve of forearmPCNF）[9, 10]。LUAF 的优点在于皮瓣血管变异率低，不影响肢体主干动脉的供血，皮瓣厚度适中，可携带皮神经重建感觉，还能形成复合组织瓣。临床实践中 LUAF 修复四肢、头颈部软组织缺损时，移植方式上，带蒂和游离均可[11-13]。LUAF 游离移植修复手背部的优势主要有以下几点。（1）获得良好的外形复要求。因为该区皮肤符合手背软组织的质地、颜色和毛发要求。（2）可重建皮瓣感觉，因为可将包含在该区皮瓣内的皮神经与受区神经吻合[11-13]。（3）不影响肢体主干动脉供血，供区损伤小[14]。（4）供区功能损害轻，位置较为隐蔽[15]。股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap ALTF）最早由徐达传[16]报道。徐达传[16]和罗力生等[17]通过细致的解剖认为：ALTF 的血管蒂主要来自旋股外侧动脉（lateral circumflex femoral arteryLCFA）的降支，支配该皮瓣皮肤感觉的神经为股外侧皮神经（lateralfemoral cutaneous nerve LFCN）。ALTF 的优点主要为血管蒂长，管径较粗且解剖恒定，可设计成面积和容量大的皮瓣，亦可携带皮神经重建感觉，供区位置隐蔽。ALTF 广泛应用于头颈、胸背、腹壁以及四肢软组织缺损的重建与修复中，在褥疮治疗、阴茎和乳房再造方面也能获得满意的治疗结果，因此该皮瓣被誉为显微外科的“万用皮瓣”[18]。应用 ALTF 游离移植修复手背软组织缺损的优势列举如下。（1）可用于面积大，缺损组织量大的缺损修复[19]。（2）可以将股外侧皮神经包含在皮瓣内一期重建皮瓣的感觉功能[18, 20]。（3）肢体主干动脉供血不受损失[21]。（4）供区位置隐蔽且损害轻，易于被患者接受[22]。
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第 2章 资料与方法
2.1 一般病例资料
手背部解剖区域包括手掌背部和指背部，在该区域内皮肤颜色与四肢皮肤接近，质地柔软，皮下脂肪组织量少，富有弹性。本研究所纳入的手背软组织缺损修复病例纳入标准：修复方式为游离移植，皮瓣的类型为 LUAF 或 ALTF，单纯手背软组织缺损或腕背、手背均有软组织，合并手掌、前臂的软组织缺损但手背软组织缺损的面积超过总面积的二分之一。供区术前肘、膝关节已存在障碍者排除，供区附近术前已存在明显瘢痕者排除，术后随访资料不全，失去联系者排除。2013 年 9 月至 2016 年 3 月期间，按照以上的纳入标准和排除标准，最终纳入的研究对象有 57 例，其中施行上臂外侧皮瓣修复的病例有26 例，股前外侧皮瓣 31 例。患者的年龄：20-56 岁，平均年龄为 38.2岁。男性占 71.93%，女性占 28.07%。随访时间至 2017 年 1 月份结束，最长为 24 个月，平均 14 个月。
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2.2上臂外侧皮瓣与股前外侧皮瓣的应用解剖
LUAF 由上臂外侧 1/2 远端和前臂 1/5 近端区域的皮肤及皮下软组织构成，其供血动脉为 PRCA，PRCA 由桡侧副动脉（posterior radialcollateral artery RCA）发出，RCA 的上一级血管是肱深动脉（profunda brachial artery PBA），PBA 自肱动脉发出后与桡神经伴行经过桡神经沟在三角肌止点附近发出 RCA 和中副动脉[14]。RCA 下行至三角肌止点下方 4cm 处发出前支和后支，RCA 前支不给皮瓣提供血供，RCA 的后支在肱桡肌和肱三头肌间下行至肘后外侧沟，紧靠臂外侧肌间隔后方，沿途渐浅出并发出分支，分支供养的上臂下外侧皮肤成为切取皮瓣的解剖基础。皮瓣的静脉一般存在浅深两组，浅组是头静脉，外径较粗，深组为桡侧副静脉，与同名动脉伴行。浅、深静脉均可根据情况与受区静脉吻合。LUAF 感觉神经可以是 LBCN 和（或）PCNF，二者均发自桡神经，LBCN 自肱深动脉起点的上方发出，穿臂筋膜至三角肌止点以下的皮肤区域。PCNF 自 RCA 发出分支处由桡神经发出，并与 PRCA 伴行，在肱三头肌远端穿出，穿出后又发出上下两支，上支支配上臂外侧及肘后外侧皮肤，即为 LUAF 的感觉神经。LUAF 平均切取长宽为 12cmx6cm，供区直接闭合的最大宽度约为6-7cm，蒂部动脉管径平均 1.5mm，伴行静脉比动脉略粗。
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第 2 章 资料与方法..........4
2.1 一般病例资料....4
2.2 上臂外侧皮瓣与股前外侧皮瓣的应用解剖.........4
2.3 皮瓣游离移植的术前准备........6
2.4 皮瓣受区的处理方法....6
2.5 上臂外侧皮瓣和股前外侧皮瓣的切取.....6
2.6 皮瓣移植方法和术后监测........8
2.7 术后临床资料搜集和病例随访..........10
2.8比较分析的统计学方法....10
第 3 章 结果.......11
第 4 章 讨论.......17
第 5 章 结论.......24
第 4 章 讨论
1、游离皮瓣修复手背软组织缺损
手背近端起自腕背，远端至手指甲根部，两侧与掌侧皮肤交界，处于手部最明显位置；由浅至深包括皮肤、浅筋膜、伸指肌腱、手内在肌、掌骨或指骨。手背软组织与手掌侧有所不同，皮肤薄柔、被覆少量毛发、皮下脂肪少、静脉与淋巴管多；真皮层与筋膜以及深部组织间缺乏纵向纤维连接，皮肤与深部组织滑动性大利于手指的屈伸活动。正因为以上的特征，当手背皮肤受到创伤时，肿胀和炎症扩散容易发生，组织很容易被撕脱，血供易被阻断，最终导致皮肤及皮下软组织坏死。手背软组织缺损会给手的功能和外形带来严重损害从而严重影响患者的生存质量。所以，探索研究可行性好、修复效果更佳的治疗方案就很有必要。传统的阶梯修复方针认为组织缺损治疗应该遵循“可简避繁，能近勿远”的原则[3]。在显微外科技术日渐普及、水平日益提高的现代医疗环境下，游离移植在各种组织缺损修复中为受区获得更佳的外形与功能提供了实现途径，同时也可使供区的外形与功能损害降低[3]。Friedrich 等[34]从多年的治疗经验和患者的诉求出发，认为复杂的方案可以获得比简单方案更佳的结果。所以，修复手部组织缺损时，游离组织移植并非一定是最后才选择的方案[2, 35, 36]。总之，依据手背软组织特点选择游离皮瓣修复手背软组织缺损，术后受区可获得良好的外形，供区运动和外形损害更轻，可供选择的皮瓣术式也有多种。在皮瓣术式的选择上，根据手背软组织的特点，结合各种游离皮瓣供区的特性，众多学者认为上臂区、大腿区、腹股沟区、肩背部以及足部等区域是修复手背的良好供区。良好供区区域中常被报道的修复手背软组织的游离皮瓣分别为上臂外侧皮瓣、股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、肩胛皮瓣以及足背皮瓣等皮瓣。采用以上游离皮瓣修复手背软组织缺损总体效果满意，各自存在相对优势和不足。
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结论
通过总结临床病例资料，制定科学的比较内容，对 LUAF 和 ALTF游离移植修复手背软组织缺损的疗效进行了系统的比较分析，得出以下结论：上臂外侧皮瓣和股前外侧皮瓣游离移植修复手背软组织缺损的成活率高，两种方法均可靠，术后手功能恢复满意，供区功能和外形损害轻，供受区总体并发症率无显著差异。股前外侧皮瓣切取的平均皮瓣面积大于上臂外侧皮瓣。重建感觉的游离上臂外侧皮瓣与重建感觉的股前外侧皮瓣在修复手背软组织缺损术后感觉恢复效果理想，优良率有差别，但无统计学意义。上臂外侧皮瓣游离移植修复手背软组织缺损的受区满意度优于股前外侧皮瓣组，而供区满意度差异不显著。