第 1 章 绪 论
近年来，由于吸烟人群逐渐扩大，生活环境及大气污染的加重，肺癌已成为世界上最普遍以及最致命的恶性肿瘤[1]，腺癌已成为其最常见的病理类型。2011 年国际肺癌研究会 IASLC／美国胸科学会ATS／欧洲呼吸学会 ERS 对肺腺癌进行了重新分类[2]，废除了细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar adenocarcinoma，BAC)及混合腺癌的概念，引入了原位腺癌(adenoeareinoma in situ，AIS)和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，将肺腺癌分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润性肺腺癌（invasive lung adenocarcinomas，ILA），前两者为浸润前病变（preinvasive lesion, PIL），而微浸润腺癌、浸润性肺腺癌及其各种病理亚型统称为浸润性病变。 随着高分辨率 CT（high-resolution computed tomography，HRCT）以及低剂量胸部 CT（computed tomography，CT）检查在临床中的广泛应用，肺内结节的检出率也在逐年的增加[ 3 - 4 ]，而磨玻璃密度结节（groung-glass opacity nodule，GGN）在其中占了较大的比例[4]。GGN 是指局灶性的，在 HRCT 上表现为不掩盖原有支气管及血管的模糊的密度增高影[5-6]。根据病灶内部是否具有实性成分，将 GGN 分为纯磨玻璃密度结节（pure groung-glass opacity nodule，p GGN）和混合磨玻璃密度结节（mixed groung-glass opacity nodule，m GGN）。虽然磨玻璃密度结节是一种侵袭性小且生长缓慢的病灶[7 - 8 ]，但近年来的研究表明 GGN 与肺腺癌的早期阶段密切相关[9]，而且部分病变在很长时间内不会发生变化，如果不经过有创性检查很难进行定性诊断，引起了临床及影像科医生的密切关注，特别是 p GGN，虽然在形态上表现相似，但病理结果却不尽相同，既可以表现为浸润前病变，也可为浸润性腺癌，如果在初次发现病灶后，未能根据病灶的特征做出相应的诊断及对策，不仅会增加患者随访过程中的经济负担、辐射剂量及心理压力，甚至可能导致过度治疗或延误治疗，由此可见术前通过分析病灶 CT 影像特征对于 p GGN 浸润性的诊断尤为重要，尤其是手术计划、评估预后以及医患沟通方面。
CT 影像中 p GGN 的众多特征都与病理密切相关，并提示病变的进展。以往已有关于 p GGN 的 CT 影像特征与病灶浸润性相关的研究。一直以来病灶的大小都被认为是与病灶侵袭性相关的一个重要因素。据文献[10 ]报道，p GGN 的边缘特征（分叶征、毛刺征）、瘤-肺界面、均匀度对于预测病灶的浸润性有重要作用，除此之外，Dai C 等[ 11 ]发现支气管充气征、空泡征及胸膜凹陷征的出现均可以提示p GGN 的浸润性。但关于病灶大小、支气管充气征及空泡征对浸润前病变与浸润性病变的鉴别诊断价值仍存在争议，未能达成一致。以往关于病灶均匀度评价的标准基本是通过观察者主观判定，缺少客观评价标准。另外，有关 p GGN 内薄壁透亮区与浸润性的研究并不多。因此，基于以上问题，本研究旨在探讨 p GGN 的 CT 影像征象与病灶浸润性的相关性，尤其是病灶大小、支气管充气征及空泡征方面，并尝试采用定量分析方法分析均匀度对 p GGN 浸润性的鉴别诊断价值，以提高临床及影像医生对 p GGN 的认识，为临床提供帮助。
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第 2 章 综 述 肺部纯磨玻璃密度结节浸润前与浸润性病变诊断及治疗的研究进展
近年来，由于吸烟人群逐渐扩大，生活环境及大气污染的加重，肺癌已成为世界上最普遍以及最致命的恶性肿瘤[1]，腺癌已替代鳞癌成为肺癌中最常见的病理亚型。随着高分辨率 CT（high-resolution computed tomography ，
HRCT ）以 及低 剂量胸 部 CT （ computed tomography，CT）检查在临床中的广泛应用，肺内结节的检出率也在逐年的增加[3-4]，而磨玻璃密度结节（groung-glass opacity nodule，GGN）在其中占了较大的比例[4]。虽然磨玻璃结节是一种侵袭性小且生长缓慢的病灶[7-8]，但近年来的研究表明 GGN 与肺癌的早期阶段密切相关[9]，而且部分病变在很长时间内不会发生变化，如果不经过有创性检查很难进行定性诊断，因此引起了临床及影像科医生的密切关注，特别是纯磨玻璃密度结节（pure groung-glass opacity nodule，p GGN），虽然在 CT 上形态表现相似，但病理结果却不尽相同，既可以表现为浸润前病变，也可为浸润性腺癌，如果在初次发现病灶后，未能根据病灶的特征做出相应的诊断及对策，不仅会增加患者随访过程中的经济负担、辐射剂量及心理压力，甚至可能导致过度治疗或延误治疗，由此可见术前通过分析病灶 CT 影像特征对于p GGN 的诊断尤为重要，尤其是手术计划、评估预后以及医患沟通方面。
2.1 定义及病理基础
磨玻璃影（groung-glass opacity，GGO）定义为在 HRCT 上表现为不掩盖原有支气管以及血管的模糊的密度增高影[5-6]。GGO 在临床中并无特征性，可见于多种疾病，既可以表现为良性病灶，例如炎症、局灶性出血或肺间质纤维化等，亦可以为恶性病变[12]，当肺泡内的部分气体被液体、细胞或其他物质取代，或软组织增生即可引起这种改变[13-14]。GGN 指局灶性的磨玻璃影，根据病灶内部是否具有实性成分，将 GGN 分为纯磨玻璃密度结节和混合磨玻璃密度结节（mixed groung-glass opacity nodule，m GGN）。 最近，在 CT 上表现为 GGN 的肺腺癌检出率日渐增高。前两者为浸润前病变（preinvasive lesion, PIL），而微浸润腺癌、浸润性肺腺癌及其各种病理亚型统称为浸润性病变。AAH 定义为生长在肺泡壁及呼吸性细支气管肺泡壁上的 II 型肺腺泡上皮细胞、Clara 细胞不典型增生所致，此种改变为局限性[15]。有文献报道当出现毛刺征及胸膜凹陷征时可以排除 AAH 的诊断[16]。
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2.2 p GGN 浸润前病变与浸润性病变的CT 诊断价值
随着影响检查技术的不断发展和人们体检意识的提高，p GGN的检出率逐年提高。经过抗炎治疗后，超过 3 个月仍未吸收的p GGN，病理类型则更倾向于肺腺癌的浸润前病变或早期肺腺癌[18]。因此分析 p GGO 的 CT 影像特点不仅对肺腺癌的早期诊断具有重要意义，而且对临床制定随访计划及治疗方案有一定的帮助。 Kim HY 等[19]认为持续存在的 GGN 是恶性肿瘤的风险率很高，并有文献报道[20]持续存在的 p GGN 不仅可以表现为浸润前病变或微浸润性腺癌，偶尔甚至发展为浸润性腺癌。一回顾性研究[ 21 ]发现在95 名患者，一直以来病灶的大小都被认为是与病灶侵袭性相关的一个重要因素。有研究 [22]表明一些小的 p GGN，尤
其是直径＜5mm 的病灶，大部分都是 AAH，但也有文献报道[10 、 23 -24]AAH 的最大直径可达到 10mm 以上。以往有文献[25]称 8mm 是区别良、恶性 p GGN 的最佳临界值，但新的分类标准颁布后，有研究[26-27]把区分浸润前病变与浸润性病变的直径最佳临界值定为 10mm，并
且 Lee SM 等[27]指出将 10mm 作为最佳临界值的诊断特异度可达到100％，如果病灶直径≤10mm，即可完全排除浸润性病变。另有研究[10]称 10.5mm 是鉴别浸润前病变与浸润性病变直径的临界值。因纳入标准及样本数量等因素的影响，到目前为止对于浸润前病变与浸润性病变的最佳临界值仍是具有很大争议的，因此仍需加大样本量分析病灶大小是否可以预测 GGN 的生长，并分析两组间的最佳临界值。
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第 3 章 材料与方法 .... 15
3.1 研究对象 .......... 15
3.2 检查方法 .......... 15
3.3 图像分析 .......... 15
3.4 统计学方法 ...... 17
第 4 章 结 果 ...... 18
4.1 p GGN 不同病理类型临床资料 ...... 18
4.2 p GGN 位置、大小、密度、均匀度 ...... 19
4.3 p GGN 内部征象 ...... 21
4.4 p GGN 边缘及周围征象 .......... 23
第 5 章 讨 论 ...... 24
5.1 临床特点 .......... 24
5.2 p GGN 位置、大小、密度、均匀度和病理分类的关系 ...... 25
5.3 p GGN 内部征象和病理分类的相关性 .......... 26
5.4 p GGN 边缘及周围征象和病理分类的相关性 ...... 28
5.5 本研究的局限性 ...... 29
第 5 章 讨 论
目前，肺腺癌已成为肺癌中最常见的病理亚型。2011 年 IASLC／ATS／ERS 颁布了肺腺癌的最新分类后，p GGN 的术前诊断成为了研究的热点，分析其临床及 CT 征象特点对于此类病灶的早期诊断、治疗及良好预后具有重要意义。
5.1 临床特点
有文献[ 79 ]报道，肺腺癌常见于年轻及无吸烟史的人群。根据2004 年 WHO 人类年龄划分新标准，将患者年龄划分为三组，≤44岁共 19 人，44-59 岁 36 人，≥60 岁 25 人，相对年轻患者比例较大。本研究中年龄在浸润前病变与浸润性病变之间差异无统计学意义，但数据显示，两组在≤44 岁年龄组内的发病率分别为 31.6％、68.4％，44-59 岁的发病率为 19.4％、80.6％，两个年龄组内浸润性病变发病率均较浸润前病变比率高，可见浸润性病变发病年龄有年轻化趋势。在 80 名 p GGN 患者内，有吸烟史 11 名，无吸烟史 69 名，与文献报道相符；因此在年轻患者发现 p GGN 时，并不能依据年龄来排除浸润性病变的可能，仍需结合病灶的 CT 影像特点及临床进行随诊或选择合适的治疗手段，以免延误治疗。 有研究[ 80 ]称肺腺癌女性发病率要高于男性。本研究中女性患者51 例，男性患者 29 例。两个病理分组中女性患者均多于男性，但是性别在两组之间差异并无统计学意义。由此可见不能依据性别的差异来判断病灶的病理类型。
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结 论
1、病灶的大小，CT 影像特征（分叶征、毛刺征、均匀度、密度、瘤-肺界面、空气支气管征、胸膜凹陷征）对纯磨玻璃密度结节浸润前与浸润性病变具有鉴别诊断价值。
2、定量分析纯磨玻璃密度结节均匀度，为评价其均匀度提供了一种新的客观分析方法。
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参考文献（略）