第 1 章 引 言
1.1 研究背景
糖尿病是代谢综合征的一种类型，可以引起全身性疾病，对跟腱的不良影响主要有跟腱炎、跟腱断裂、黏连性关节囊炎以及糖尿病足等[1]。糖尿病可以导致下肢病变，使患者感到疼痛以及活动受限，而糖尿病后期的跟腱病变甚至可以导致跟腱的破裂，成为糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因[1]。案例报道和流行病学调查分析显示糖尿病与跟腱断裂事件存在明显关系[2]，糖尿病导致的下肢综合征与糖尿病发病率和致死率有显著的相关性[3]。许多糖尿病患者初诊后是有较长的存活期的[3]，糖尿病使得下肢致残无疑能对患者生活后期产生较大的影响，所以预防糖尿病下肢的病变是糖尿病患者晚期生活质量明显改善的关键之一，及早发现糖尿病患者跟腱的改变可以很大程度上改善糖尿病患者后期的生活质量。
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1.2 影响糖尿病跟腱的因素
体重、BMI、运动及血糖是有一定的相互影响的关系，不能将其分开来作为单独因素研究与糖尿病跟腱病变的关系。在站立或走路时，T2DM 患者下肢将承受自身重量。体重越大、运动量越大，跟腱负荷就越大。Zakaria 的糖尿病研究表明超过半数的跟腱断裂可以被 BMI 预测[4]。而用二维超声可以发现 BMI 与跟腱结构的紊乱是密切相关的，BMI 的增加不仅意味着体重的增加,还有运动负荷量的增加[5]。适当的运动（如马拉松）对糖尿病跟腱的影响并不大[6]，但是过于强烈的运动对糖尿病跟腱可以产生一定程度的影响[7]、[8]、[9]、[10]。虽然运动对于糖尿病人来说可以起到控制体重及优化代谢水平，减少 Hb A1C、血脂含量。但是另一角度，由于糖尿病患者的跟腱和跖腱膜的增厚，有些患者甚至出现外周神经疾病，这些都使得步态中的“绞盘机制”的开始及过程发生改变，导致脚部对震动的缓冲能力下降、糖尿病患者足部压力分布不均、前脚掌负荷不平衡，最终可以导致足部溃疡的发生[11]、[12]。有些运动，如竞走和网球，甚至能增加跟腱破裂的可能性，尤其是对于 T2DM 老年患者[10]、[13]。在糖尿病早期，当下肢症状不明显的时候，运动锻炼是利大于弊的，适当的运动可以增加血糖血脂的消耗。但是对于病程较长、已经出现下肢症状的老年糖尿病患者，运动有可能会成为加速下肢病变的因素。
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第 2 章 资料与方法
2.1 研究对象
收集 2016 年 1 月至 2016 年 11 月在吉林大学第二医院各科的二型糖尿病住院部患者 63 例以及血糖正常住院部患者 29 例，年龄在50-55 岁，对照组与 T2DM 组年龄差异无统计学差异(p=0.417)。对照组中女性 19 例，男性 10 例。T2DM 组中女性 31 例，男性 32 例。所有研究对象的下肢无明显症状并排除影响跟腱弹性的其他疾病（如风湿性关节炎、脊椎关节病变、血胆脂醇高、跟腱滑膜炎、跟腱末梢病、跟腱后滑囊炎等，或糖尿病足病史、跟腱外伤史、下肢截肢史、特殊运动功能锻炼史等）。
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2.2 使用仪器
应用 Mindray Resona 7 超声诊断仪，已安装剪切波弹性成像功能软件包，探头型号为 L11-3U，内含有剪切波发生器，探头频率为5.6~11.8MHz。
2.3 研究方法
检查前避免剧烈运动。患者采取俯卧位，躯干贴于检查床，足踝部放松悬在床尾的边缘。探头不加压轻轻垂直放置在跟腱远端三分之一处，横切得到跟腱最厚径，纵切可见跟腱纤维走行方向，观察跟腱内部纤维走行是否整齐,回声是否规则，跟腱内有无强回声区，有无低回声区等。调节视野，使得其后方脂肪等结缔组织与跟腱厚度比值为 2-3 倍，打开设备的剪切波成像功能，选择 E 为参考值，当图像的伪像较少、图像显示状态较为稳定时，对同侧跟腱间断采集三张图像，保存图像，注明病历号。所有图像采集完毕后，调出图像，用轨迹线包绕视野中出现的跟腱边界，记录 E。
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第 3 章 结 果..... 9
3.1 各组的人数分布特点......9
3.2 跟腱的二维超声形态......9
3.3 各组跟腱厚度......... 10
3.4 跟腱的弹性成像..... 12
第 4 章 讨 论.......... 14
4.1 位置的选择...... 14
4.2 病例的选择...... 14
4.2.1 区分 T1DM 与 T2DM.... 14
4.2.2 限制年龄及并发症.........14
4.2.3 患者体位的选择......15
4.3 超声弹性成像技术........15
4.3.1 主流的超声弹性成像类型....15
4.3.2 超声弹性成像类型的选择的根据......16
4.3.3 SWE.....17
4.4 操作注意事项......... 18
4.5 实验结果的分析..... 18
4.6 性别与跟腱的关系........21
4.7 实验的不足与优点........22
4.8 对临床的意义......... 22
第 5 章 结 论.......... 23
第 4 章 讨 论
4.1 位置的选择
跟腱二维超声图像的观察范围为跟腱全程，而 SWE 的观察范围及数据采集仅针对跟腱的远端三分之一。因为正常人的跟腱中段横截面积较小，更容易受体重、运动等外力的影响而受损，不利于排除糖尿病以外的影响。糖尿病患者易患“肌腱末端病”，跟腱末端更容易由于糖尿病慢性损伤发生变性。且由于跟腱末端结构的复杂性使得该处有更好的抗扭稳定性，故可以减少剧烈运动对跟腱末端损害的影响[27].[46]。所以在研究跟腱糖尿病改变时，更宜选择末端来进行研究。把 1 型糖尿病(T1DM)和 2 型糖尿病(T2DM)分开研究是很有必要的，首先其病理生理学以及暴露于高血糖血症的程度有一定的差异，另外还有胰岛素抵抗性、血脂的升高水平、肥胖的倾向、糖尿病确诊时间等也可以从一定程度上影响跟腱病变[6]。由于 T2DM 是最常见的糖尿病类型的原因，本实验对类型为 T2DM 的患者进行了研究。
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结 论
1.常规超声作为跟腱检查常用手段，其二维征象在跟腱病变诊断中有着无可替代的地位。
2.下肢无症状 T2DM 患者跟腱较正常人跟腱厚度及硬度增大，且随着病程延长，跟腱硬度增加。
3.SWE 作为非侵入手段，可以定量测量跟腱的硬度，结合临床及其它辅助检查，在一定程度上可以提示跟腱病变程度，从而预防跟腱断裂事件的发生。
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参考文献（略）