第 1 章 绪 论
1.1 腹腔镜在胆囊切除手术的应用
自从 1987 年 3 月 Mouret 完成了世界第一例腹腔镜下胆囊切除术(1aparoseopic cholecystectomy，LC)后，微创外科的新时代逐步迈向了临床各科室医生。随着该微创技术在欧洲及全球范围内广泛流传与应用，1991年 4 月由云南省曲靖第二人民医院苟祖武陕师等人【1】完成了中国首例 LC。LC 是所有开展的腹腔镜手术中最常见而且成熟的腹腔镜手术，约占全部腹腔镜微创手术的 91%【2】。国内许多有条件的医院包括县级乃至乡镇医院都已经开展了此项微创技术并且获得广大医生及患者的喜爱。而某些 LC初期的禁忌证，例如急性胆囊炎、合并胆管结石以及上腹部手术史等以前视为禁忌症的现均已成为其适应证。随着疾病类型及复杂程度的发展，尽管复杂病例的发病率逐年上升，但 LC 手术并发症的发生率及病死率较前明显降低。分别在 1992 年、1996 年和 1998 年，我国对全国范围内进行 3次 LC 的大范围性的调查，其调查结果显示：其病死率、胆管损伤及出血分别由 1992 年的 0.10%、0.31%、0.15%降为 1998 年的 0.02%、0.19%、0.11%【3】。凭借着腹腔镜技术对患者创伤轻、机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少以及美观等优点，现 LC 已成为治疗胆囊结石等胆囊良性病变的“金标准”【4】。
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1.1.1 腹腔镜胆囊切除手术与传统开腹胆囊手术的比较
随着腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜手术已然成为一种微创安全有效的治疗方法。对于操作熟练的外科医生而言，腹腔镜手术与传统开腹性手术相比，腹腔镜手术能显著提高肿物的切除率[5-9]。治疗胆囊及胆道疾病的手段中，微创手术--腹腔镜手术显著优于传统的开腹手术,因微创手术能够缩短手术时间、加速手术恢复、降低腹腔手术粘连发生率等特点【10】，这些优点使得患者、患者家属及外科医生对于胆囊胆道疾病的治疗上更加青睐于微创手术--腹腔镜胆囊切除术。
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1.2 腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术作为科技发展进步的一种产物，此微创方法已经被广泛应用于医学各科室的临床实践中【16-17】。因此，对于不同的腹腔镜手术选择合适的麻醉方式具有重要临床意义。腹腔镜手术不同于传统的开腹手术，最大的区别则是存在气腹的建立。而由于气腹的存在会刺激机体产生强烈的应激反应，如机体的儿茶酚胺释放所引起的血压、心率的升高，从而不利于手术的顺利进行，对患者机体也产生一定的伤害。能够减轻患者对此种应激反应是麻醉剂的应用，然而，不同的麻醉方式及麻醉药的选择的抑制作用存在着一定的差异。于本世纪 20 年代初，气管插管开始应用于临床中【18】。在全身麻醉中，最传统最常用的气道管理则是气管插管。因其能在手术过程中安全控制患者的气道，尤其是应用于腹腔镜手术中的麻醉。目前腹腔镜下胆囊切除术的常用气道管理方式是气管插管，因其能够帮助麻醉医生更好更安全的管理全麻过程中患者的气道。但是，随着医生们对气管插管过程中产生的“插管应激反应”的认识，以及气管导管的患者术后会出现咽痛、声音嘶哑以及声带受损等症状，增加了手术的风险及术后并发症【19】，从而使患者手术麻醉舒适度大大下降。
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第 2 章 材料和方法
2.1 研究对象
选取 2014 年 1 月～2015 年 1 月于吉林大学白求恩第一临床医院择期行腹腔镜胆囊切除手术的患者 100 例，男女不限，年龄≥18 岁，ASA 分级为Ⅰ、II 级。气管插管组（TB）和喉罩（LMA）组各 50 例，再按随机数字表法将每组 50 例患者随机再分为两组即：TVCV 组（n=25）、TPCV 组（n=25）、LVCV 组（n=25）和 LPCV 组（n=25）。
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2.1.1 排除标准
（1）有心血管疾病病史患者；
（2）限制性或阻塞性肺部疾病史及活动性哮喘患者；
（3）合并其他危重疾病患者。
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2.2 药品与设备
咪达唑仑注射液 江苏恩华药业股份有限公司
枸橼酸芬太尼注射液 宜昌人福药业有限公司
依托咪酯注射液 江苏恩华药业股份有限公司
顺式苯磺酸阿曲库铵 江苏恒瑞医药股份有限公司
丙泊酚注射液 西安力邦制药有限公司
麻醉机 Dr ger Fabius GS
监护仪 Philips 多功能监护仪
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2.3 研究方法
所有患者术前均禁食水 6-8h，术前不给予任何准备药物。患者进入手术室后，平躺在手术台上，由技术熟练的护士开放上肢静脉通路。由麻醉医生连接 Philips 多功能监护仪常规监测如下指标：五导联心电图（ECG），无创血压，脉搏血氧饱和度（SpO2）， 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导：静脉滴入咪达唑仑 0.02-0.04mg/kg，芬太尼 2-4ug/kg，依托咪酯 0.2-0.3mg/kg，静推顺式苯磺酸阿曲库胺 0.10-0.15 mg/kg。由技术熟练的麻醉医生对患者进行辅助通气 5 分钟后行气管插管术或者喉罩植入（气管导管型号选择：男性 ID=7.0mm，女性 ID=6.5mm；LMA 型号选择：男性 #4，女性 #3）。气道通路建立成功后连接 Dr ger Fabius GS 麻醉机行机械通气，四组患者均吸入新鲜气体，流量为 2L/min，氧浓度为 1.0；VCV 组设定潮气量（Vt）为 8ml/kg，I/E 为 1:2，呼吸频率 12 次/分，维持PETCO225-45mmHg ，压力限制 Pmax 30cmH2O 。 PCV 组设定 Pmax30cmH2O，I/E 为 1:2，呼吸频率 12 次/分，通过调整通气压力，维持 PETCO225-45mmHg。四组的 I/E，吸入气体流量及氧浓度在实验期间维持恒定。
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第 3 章 结 果......14
3.1 一般情况.......14
3.2 血流动力学变化....... 15
3.2.1相同的气道管理条件下.......15
3.2.2相同的通气模式条件下.......15
3.3 呼吸参数的变化....... 18
3.3.1相同的气道管理条件下.......18
3.3.2相同的通气条件下.........18
第 4 章 讨 论 .....22
第 5 章 结 论 .....25
第 4 章 讨 论
随着人类生活水平的提高，食物的多样化，环境的变化，胆道疾病的发生率也随之上升；随着世界首例腹腔镜技术的应用，经过多年来微创外科的发展，腹腔镜技术已然发展的很是成熟，外科医生的技术愈加熟练，随着大量实验表明腹腔镜手术在手术时间短、术后恢复快、美观、不良并发症少等诸多方面优于传统的开腹手术，患者及医生对于胆道疾病的首选治疗则偏向于微创腹腔镜手术而非开腹，因此对于腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆道疾病的最优选择。尽管腹腔镜手术有着许多优点，但是由于 CO2气腹的建立，对机体的呼吸循环功能均会产生相应的不良影响。已有实验表明，当气腹压力超过 10cmH2O 时，气腹的建立会对机体的血流动力学产生不良影响【54】。表现为收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）会有不同程度的上升，而在腹腔内手术操作时对腹膜的牵拉以及迷走神经反射可能会引起机体的心律失常，从而发生严重的反应，增加了循环功能的不良影响。这对于麻醉医生来说，无非是增加了许多风险，因此这就要求麻醉医生针对不同的手术以及患者选取合适的麻醉方式。目前麻醉医生针对腹腔镜胆囊切除术选取的麻醉方式为全身麻醉。相对于传统的腰麻更为安全，对于患者来说更加舒适，是患者及医生的最满意选择。随着腹腔镜手术的广泛应用，麻醉医生对于不同手术的麻醉选择也有了更多的认识。对于气道的管理，一直是麻醉医生最关注的地方，也是麻醉医生管理患者的最重要区域。全身麻醉下的患者失去自主呼吸，因此需要麻醉医生对患者进行气道管理。
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结 论
1.在腹腔镜胆囊切除手术中，相同的气道管理情况下，压力控制通气模式优于容量控制通气模式。
2.在相同的通气模式下，喉罩的气道管理方式在腹腔镜胆囊切除术中优于传统的气管插管。
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参考文献（略）