第 1 章 引 言
重症急性胰腺炎由于其病情进展迅速，并发症多且预后差，死亡率高而成为重症监护病房中倍受关注的危重急腹症之一[1]，目前 SAP 病死率为 36%～50%，如果疾病后期合并感染则病死率将会更高[2]。SAP早期即可出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），严重时可引起多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction sysdrome，MODS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）[3]，而 MODS 是导致急性重症胰腺炎患者死亡的主要原因之一[4]。随着对 SAP 发病机制的不断深入研究，从传统的胰酶消化学说和自由基损伤学说发展到细胞因子、炎性介质、微循环障碍和肠道细菌移位等一系列学说，同时其治疗策略也从以外科手术为主逐渐发展到手术与非手术并重，综合治疗与个体化治疗相结合的治疗理念。重症急性胰腺炎的致病因素较多、发病过程复杂，目前有研究表明，发病早期有效抑制胰酶、细胞因子和炎性因子的激活与释放，改善微循环，调整机体内环境对于重症急性胰腺炎患者的预后具有重要意义。乌司他丁作为广谱胰蛋白酶抑制剂，能有效抑制胰腺组织酶的分泌，减轻胰酶对胰腺组织本身的溶解与破坏，从而减缓病变的进展过程。持续性血液净化作为一种非手术技术已广泛应用于SAP 的临床治疗，通过连续静静脉血液透析滤过，可以有效清除中小分子毒物或代谢产物，如细胞因子、炎症介质、内毒素等；同时还可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善机体各重要器官功能。可见乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎，不仅可以抑制胰酶的生物活性，而且还能够使体内细胞因子等毒素得到有效清除，提高临床治疗效果[5]。
为了进一步探讨乌司他丁联合连续性血液净化治疗 SAP 的临床疗效，本研究对 90 例重症急性胰腺炎患者进行随机对照研究，观察三组治疗前后 SAP 相关的临床症状、体征恢复情况，各辅助检查和临床监测指标的变化，进而为重症急性胰腺炎的治疗提供新的思路与参考。
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第 2 章 材料与方法
2.1 一般资料
2.1.1 研究对象
选择2013年2月至2015年3月在吉林大学中日联谊医院诊断为重症急性胰腺炎的患者90例为研究对象，男46例，女44例，19～83岁，平均年龄(46.58±11.62)岁。
2.1.2 诊断标准及分级
重症急性胰腺炎诊断根据2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》[6]中相关标准：
（1）与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。
（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。
（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。
（4）伴有持续性（>48 h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。
改良的CT严重指数（modified CT severity index, MCTSI）：
（1）胰腺炎性反应分级为正常胰腺（0分）。
（2）胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）。
（3）单发或多个积液区或胰周脂肪坏死（4分）。
（4）胰腺坏死分级为无胰腺坏死（0分），坏死范围≤30%（2分），坏死范围＞30%（4分）。
（5）胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等（2分）。评分≥4分可诊断为MSAP或SAP。
2.1.3 排除标准
（1）临床疑似病例，血、尿淀粉酶升高，腹部CT改变不明显。
（2）发病超过72小时入院或入院24小时内死亡。
（3）妊娠或哺乳期患者。
（4）重症胰腺炎出现局部并发症如胰腺假性囊肿、胰腺及胰周脓肿等需进一步手术治疗或已经手术治疗。
（5）同时合并严重呼吸系统疾病和（或）心脑血管疾病，慢性消耗性疾病，既往存在恶心肿瘤病史。
（6）轻、中症急性胰腺炎，爆发性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作。
（7）对乌司他丁过敏者。
（8）病程中放弃治疗和（或）不配合治疗者。
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2.2 研究方法
2.2.1 临床资料的搜集与记录
记录90例入选者年龄、性别、APACHE II评分、白细胞、血糖、血清丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶等相关指标。根据选取治疗方法的不同，将患者分为治疗组（乌司他丁联合连续性血液净化）、乌司他丁组和血液净化组。测定患者治疗前和治疗后第1d、3d、7d的血、尿淀粉酶、C-反应蛋白、钙离子、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、乳酸等相关临床检测指标，以及主要临床症状、体征恢复时间、淀粉酶及C-反应蛋白恢复时间并记录住院时间等。
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第 3 章 结 果 ........5
3.1 一般情况 ...... 5
3.2 三组患者治疗后各主要症状、体征缓解情况 .... 6
3.3 三组患者治疗前后各临床检测指标比较.... 7
3.4 三组患者治疗后主要临床症状恢复正常时间比较....... 10
3.5 三组患者治疗后各临床指标恢复正常时间及住院时间比较..... 11
3.6 三组患者治疗后临床疗效评估 ... 13
第 4 章 讨 论 ......15
4.1 重症急性胰腺炎发病机制的新认识 .... 15
4.2 乌司他丁在重症急性胰腺炎治疗中的作用 ...... 20
4.3 连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的作用 ........ 21
4.3.1 清除炎症因子 ......... 21
4.3.2 调节内环境紊乱 ..... 22
4.3.3 保护机体重要脏器功能 ....... 22
4.4 实验结果分析 ... 23
第 5 章 结 论 ......24
第 4 章 讨 论
近年来，随着人们生活质量的优化，饮食结构的改变，特别是长期高质饮食和过度饮酒，使得急性胰腺炎的发病率逐渐升高。急性胰腺炎中包括一种特殊类型即为重症急性胰腺炎，其主要特点为发病机制复杂多样、病情进展尤为迅速、后期存在严重并发症而且死亡率曾经居高不下。有统计显示，SAP患者约占急性胰腺炎的5%～10%[7]，常表现为上腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶的升高。尽管治疗策略和手段的探索改进使SAP病死率从以前的50%降至目前10%～20%左右，但是及时明确诊断和综合处理仍为治愈SAP的关键[8]。重症急性胰腺炎在累及胰腺的同时，还对全身血液系统的供应产生影响；促进体内产生大量的毒素，并随血流释放至整个机体，最终出现全身各系统和组织器官的损伤[9]。
4.1 重症急性胰腺炎发病机制的新认识
虽然近年来各国专家、学者对重症急性胰腺炎病因和发病机制的研究不断取得新的进展，但是导致重症急性胰腺炎高死亡率的根本原因仍尚未明确。重症急性胰腺炎的发病机制从“自身消化学说”及“自由基损伤学说”逐渐发展到“白细胞过度激活”、“二次打击”及“微循环障碍”等原因[10]。目前，多数学者认为AP的发病过程是多种机制共同参与的结果，其中AP发病后胰腺组织微循环的改变、细胞因子和炎性介质的产生、分泌和释放以及胰腺细胞的坏死和凋亡等均为AP研究热点，但其明确的机制仍需进一步探讨[11]。
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结 论
1、乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎具有协同作用，能够明显提高临床疗效，降低并发症的发生率。
2、乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎可以有效改善组织微循环障碍，清除体内毒素和炎性介质，保护重要器官功能，降低MODS的发生率。
3、乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎可以有效缓解患者症状、体征，降低血、尿淀粉酶，改善机体内炎症反应，促进肝功能、肾功能恢复，缩短住院时间。
4、乌司他丁联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎值得临床广泛推广。
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参考文献(略)