本文是一篇临床医学论文，笔者认为本研究为单中心研究，可能存在选择性偏倚，需将样本范围进一步扩大至医院其他科室或其他医院；
第一章 前言
1.1研究背景
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心力衰竭，简称“心衰”，不是特定而独立的疾病，而是心脏各种疾病发生发展的终末阶段。根据其发生的时间、受损的部位、心输出量的高低、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为不同类型。近年来指南已提出根据超声心动图测量的LVEF对心衰分类。2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心衰诊疗指南根据LVEF将心衰分为三大类，即射血分数降低的心力衰竭（LVEF＜40%）、射血分数中间值的心力衰竭（LVEF 40-49%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）[1]。2021年ESC的诊疗指南将射血分数中间值的心力衰竭定义为射血分数轻度降低的心力衰竭[2]。心衰早期心脏的储备功能可代偿性调节，其临床表现一般不明显，当心脏的储备功能不能代偿时，主要表现为呼吸困难、疲乏、活动受限、体液潴留等。ACCF/AHA（美国心脏病学会基金会/美国心脏学会）心衰分期A至D期[3] ，其中，A期患者存在一种或多种心衰的危险因素；而B期患者无心衰临床症状，但是已经出现心脏结构的改变；只有C期和D期患者有心衰活动性症状。
引起心衰的病因众多，过去引起我国心衰的基础疾病以瓣膜病为主，现在随心血管疾病谱的改变也发生了相应的变化。2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告数据分析显示，住院的心衰患者的平均年龄为67±14岁，男性21241例，占60.8%，主要病因为冠心病（48.3%）和高血压（56.3%），其次为扩张型心肌病（16.3%）和瓣膜性心脏病（18.7%），瓣膜病比例在逐年下降，此外，部分患者还存在多种病因[4]。目前，全球约有6400万余人患有心衰，发达国家的成年人患病率达1-2%[5]。关于我国心血管健康与疾病的2021年报显示，心血管疾病的发病率持续飙升，当前患病人数约3.3亿，其中心衰患者达890万[6]。我国一项关于城镇职工医疗的数据发现，心衰的标准化患病率为1.1%，而发病率为275/100000人/年，并随着年龄的增长而增加[7]。心衰是生活质量差、早期死亡和卫生保健资源利用率增加的常见原因。尽管心血管疾病的治疗技术不断进步，但近年来心衰已上升到流行的比例，并将在未来几十年内由于老龄化和寿命的延长而稳步增加，从而成为医疗保健系统的永恒负担。
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1.2射血分数保留的心力衰竭
1.2.1.概述
射血分数保留的心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）定义为LVEF≥50%的心衰，占心衰的一半以上。多项大型临床数据研究显示这类患者女性较多，年龄较大，多种疾病共存，包括肥胖/超重、糖尿病、高血压、肾功能不全、睡眠呼吸暂停综合征等[8]。从2000年到2007年，HFpEF的发病率从48%上升到57%，2010年略有下降，降至52%。一项研究[9]分析了三个纵向流行病学队列，即Framingham心脏研究(Framingham Heart Study，FHS)、肾脏和血管终末期疾病预防研究(Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease，PREVEND)、心血管健康研究(Cardiovascular Health Study，CHS)，所有这些研究都有不同基线年龄的队列，在平均年龄73岁的CHS队列心衰的累积发病率最高，而在平均年龄49岁的PREVEND队列中最低，这与现有研究中HFpEF的发病率随年龄增加相一致。关于1990年至2009年心力衰竭时间趋势的研究中，心衰的时间趋势显示在过去20年中，随着HFpEF发生率的增加、射血分数减低的心力衰竭（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）发生率的下降，HF的发生率总体稳定[10]。在不同的研究中患病率也大不相同，这是由于各阶段诊疗指南对HFpEF的定义不同导致纳入人群不同所致。许多病因导致HFpEF的发展，这使得治疗非常具有挑战性，随着人口老龄化及肥胖、糖尿病、高血压等代谢紊乱的增加，其发病率和患病率呈上升趋势，已经超过HFrEF。目前，HFpEF尚无有效的治疗方法，可能与其难以理解的复杂的病理生理机制以及其不同的表型对同一种治疗方法的不同反应有关。
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第二章 研究对象和方法
2.1 研究对象
收集兰州大学第一医院老年心血管科2009年4月至2020年12月收住的新诊断的HFpEF患者共1011例，排除有明确病因的患者共228例，包括瓣膜性心脏病23例、肺源性心脏病79例、先天性心脏病12例、重度贫血9例、甲亢5例、心肌病4例、晚期肿瘤5例、入院时伴严重感染者1例、1型糖尿病5例、无完整的心脏结构功能资料者85例，最终纳入783例。HFpEF患者451例，作为HFpEF组，而HFpEF合并T2DM患者332例，作为HFpEF+T2DM组，观察两组患者的临床特征及心脏结构功能的变化。经PSM1:1匹配后，HFpEF+T2DM组与HFpEF组各成功匹配264例（详见图2.1）。根据尿白蛋白排泄率（Urinary albumin excretion rates, UAER）进一步将匹配后的HFpEF+T2DM组分为尿蛋白正常亚组（UAER＜20 g/min）、微量蛋白尿亚组（UAER20~200 g/min）和大量蛋白尿亚组（UAER＞200 g/min）。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准（伦理审查编号：LDYYLL2019-34），所有患者均签署知情同意书。
2.1.1纳入标准
符合2007年ESC心衰诊疗指南提出的HFpEF诊断标准；入院时NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级；纳入研究对象的病例资料须完整，反复住院的同一研究对象以首次病例资料为准。
诊断标准：根据2007年ESC心衰诊疗指南诊断HFpEF[131]：有充血性心衰症状和/或体征；左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞50%且左心室容积指数＜97mL/m2）；有左心室舒张功能不全的客观证据（有创检查和无创检查）。有创性诊断证据：左室舒张时间常数＞48ms或左室舒张末压＞16mmHg或平均毛细血管楔压＞12mmHg或舒张期左室僵硬系数＞0.27。无创性诊断证据包括：二尖瓣血流速度（二尖瓣舒张早期与舒张晚期最大充盈速度的比值E/A＜0.5和E峰减速时间DT＞280ms）或肺静脉血流速度（Ar峰-A峰时间＞30ms）；舒张早期二尖瓣最大充盈速度与二尖瓣环最大速度比值E/e’＞15；左心房容积指数（＞40ml/m2）或左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMi，男性＞149g/m2、女性＞122g/m2）；心房颤动的心电图依据；N末端 B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP）＞220pg/ml或B型利钠肽原（B-type natriuretic peptide，BNP）＞200pg/ml。T2DM、高血压、冠心病、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）均严格按照诊断标准诊断。
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2 研究方法
2.2.1 基本资料
对所有入选的研究对象均应详细询问其病史、入院时的症状及用药情况（包括既往用药和当前用药），记录一般信息（性别、年龄、籍贯、身份证号等），测量身高、体重及入院时血压、腰围、臀围等，计算出体表面积、腰臀比及体重指数等，并行全身体格检查。
2.2.2 实验室检查
所有入选的研究对象均于入院次日清晨采集静脉血样，要求空腹8小时以上。测定的实验室检查主要包括：血液常规及生化检查、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、甲状腺功能（T3、T4、TSH）、NT-proBNP、贫血四项（叶酸、维生素B12、EPO、铁蛋白）、UAER等。
临床医学论文参考
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第三章 结果 .......................... 17
3.1研究对象基本特征 .......................... 17
3.2研究对象资料分析 ........................... 17
3.2.1基本资料 ........................... 17
3.2.2匹配基线特征 ....................... 22
第四章 讨论 ........................ 29
第五章 结论 ........................... 33
第四章 讨论
HFpEF影响着全世界一半的心衰患者，其患病率、发病率和死亡率都在持续增加，可以说代表了心血管疾病中最大且未得到满足的医疗需求。目前HFpEF被认为是一种多系统疾病，涉及心脏、肺、肾脏、骨骼肌、脂肪组织、免疫/炎症信号和血管系统等，也被定义为一种具有离散表型的异源综合征，并且与代谢综合征密切相关。T2DM与心衰常常并存，在HFpEF的发生发展中起着至关重要的作用。除了T2DM，各种并发症包括肥胖、高血压、血脂异常、肾脏疾病和心房颤动也都与HFpEF密切相关。而T2DM往往合并高血压、超重/肥胖等病症，也是导致房颤的危险因素，所以T2DM和HFpEF两种状态相互交织、相互作用。要深入研究T2DM相关HFpEF心脏结构功能特征，就必需考虑高血压、肥胖、衰老、房颤等因素的影响。目前关于HFpEF合并T2DM心脏结构功能的研究，大多样本量较小、评价心脏结构功能的参数单一，其结果不可避免地受各种混杂因素的影响。现已有大量的研究证实了PSM通过减少混杂因素的影响而均衡实验组与对照组间的协变量。为此，本研究在纳入了大样本的HFpEF患者，使用PSM方法平衡了年龄、性别、BMI及高血压等合并症的分布减少了混杂因素的干扰，在评价心脏结构功能参数方面除采用超声心动图的传统指标外，还使用组织多普勒技术观察了室间隔和左心室侧壁组织运动速度，多指标多方位综合反映心脏结构功能，从而更加客观准确的显示T2DM相关HFpEF的特点。
本研究发现，HFpEF中T2DM占42.4%，合并T2DM的HFpEF患者BMI更大、高血压及冠心病患病率更高，而年龄却小于不合并的T2DM的HFpEF，与国外大规模临床研究结果一致[124-126]。本研究HFpEF+T2DM组患者外周水肿及肺部啰音更多，提示T2DM相关HFpEF患者水钠潴留更加严重。另外，本研究HFpEF患者均为新诊断者，心衰病史短而糖尿病病程长（中位数为10年），符合T2DM致心脏慢性损害的因果关系。HFpEF合并T2DM患者高血压、冠心病患病率增加，加重了心脏的负担，使心脏损害的机制更加复杂化。其中，T2DM和高血压与HFpEF之间的密切联系是众所周知的，已得到多项研究数据的支持[8, 134, 135]。T2DM通过微血管病变、心肌肥大和纤维化等引起左心室舒张功能障碍[136]，而高血压则通过神经激素介导的左室肥厚和心肌纤维化[137-139]，因此，T2DM和高血压协同影响HFpEF的发展。HFpEF的患病率在T2DM和高血压患者中明显增加[135]。最近的一项研究表明，超过1年随访的血压变异性与心脏舒张功能相关[140]。
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第五章 结论
1. 纳入的HFpEF患者中42.4%有T2DM病史，病程中位数为10年。T2DM相关HFpEF患者年龄较小，腰臀比、BMI较大，高血压、冠心病患病率较高。
2.T2DM相关HFpEF患者左心室室间隔、室壁更厚，相对壁厚度及左心室质量更大，向心性重塑/肥厚更明显。T2DM相关HFpEF患者左心室舒张功能减退，充盈压升高更严重。
3. T2DM相关HFpEF患者心脏结构功能改变可能与高血糖及糖尿病微血管病变相关。
参考文献（略）