本文通过研究发现骨骼肌质量、白蛋白、慢性病数量、GDS 评分对老年慢性病患者跌倒发生可能具有一定的预测价值，这可能为老年慢性病人群的临床防治及健康水平的改进提供理论依据。
第 1 章 前言
随着经济与科技的高速发展，人类在衣食住行及社保医疗等多方面的生活条件上得到了明显改善，进而人均寿命也随之延长。研究显示，预计全世界 60 岁以上的人口将从 2013年的 8.41 亿增加到 2050 年的 20亿以上[1]。还有报告显示，预计到 2030 年，美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲和加勒比地区的 65 岁及以上人口所占总人口比例将均提高 7%左右[2]， 2050 年美国 65 岁及以上人口将达到 8370万[3]。而我国目前 60 岁以上人口接近 2.5 亿，人口老龄化率为 17.86%，预计 2030年这一比率将升高至 25%[4]。值得注意的是中国 80 岁以上的人口较其他年龄组增长速度明显加快[5]，这种现象被称之为“二阶老龄化”。而世界人口老龄化形势的加剧，势必又会对社会体系带来新的严峻挑战。
随着年龄的增长慢性病的患病率逐渐增加[6]，这也是人口老龄化需要面对的不可避免的健康问题之一。慢性病常以起病隐匿、病因复杂、病程长，多与生活方式及环境因素有关，不能自愈和被治愈为特点[7]，严重危害老年人的身心健康。在我国，每年因慢性疾病而死亡的数量高达 737.6 万，是城乡居民死亡的主要原因[8]。研究显示[9]，80%的老年人至少患有一种慢性病，而 65-85%的老年人患有两种或以上，后者通常被称为多发病。此外研究发现，65 岁以上的老年人平均每年约有三分之一发生跌倒。还有报道指出，65 岁以上的老年人 85%的骨折及95%的股骨颈低暴力骨折均由跌倒所致[10]。最近一项荟萃分析发现[11]，在中国老年人伤害死亡类型中，跌倒居于首位，其死亡率为 81.14/10 万[95%CI: 67.00/10万-95.28/10 万]。跌倒引发的致病、致残、致死率极高，对患者本人、患者家庭及社会造成的损失是不容忽视的。据统计中国老年人跌倒后损伤产生的费用每人每次约为 16-3812 美元[12]，费用跨幅巨大以及跌倒后果的不确定性，导致很多家庭“因跌而贫”。尽管目前国内外在跌倒损伤的相关治疗上，已经取得了巨大的进展，但高骨折风险患者的治疗缺口仍在不断增加[13]。因此对老年人跌倒的预防刻不容缓。老年人群的跌倒是多种因素造成的，但令人欣喜的是，跌倒也是可防可控的不良事件之一。
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第 2 章 综 述老年人跌倒的研究现状
2.1 老年人跌倒的流行病学
跌倒是指目标群体突然、非自发或非故意的发生姿势变化，跌落到地面或其他较低水平[18]。过去研究表明，跌倒是全世界人群死亡和伤残的重要原因之一。2017 年，跌倒已被认为是全球意外伤害死亡第二大原因，仅位于交通伤害、人际暴力和溺水的榜首排行之后[19]。如果不采取预防措施，预计到 2030 年，跌倒导致的死亡将上升至所有死因的第 17 名[20]。中国疾病监测系统的数据显示，跌倒已成为中国 65 岁以上意外受伤后的第一死亡原因。有报道显示，美国≥65 岁的老年人因跌倒致死所占比例，平均每年增加 4.9%左右[21]。研究指出全球2005-2015 年，因跌致死的比率增加了 21%/10 万人[22]，年龄标准化后（DALYs），2017 年跌倒率为 5186（4622-5849）/10 万人，死亡率为 9.2（8.5–9.8）/10 万人，这相当于 2017 年全球有 695771 人（644927–741720）因跌倒而发生死亡[10]。此外数据表明，中国 2016 年死于意外跌倒为 9.55 人/10 万人，DALYs 后的意外跌倒死亡率增加了 5%（95%CI[1%-9%]）[23]。
跌倒后的危害同样不容忽视，在美国每年约有290万人跌倒和700万人摔伤，有超过 800,000 名患者因跌倒受伤而需要住院治疗。Peng 等[12]在对包括台湾及香港在内的中国地区 93 篇研究的回顾性分析发现，中国老年人跌倒后出现相关伤害的发生率为 0.6%-19.5%。据统计北京 2010-2017 的 8 年内，有 82694 名老年患者（占比 8.38%）因有害的跌倒而使用紧急医疗服务，并且该比例随着年龄的增长而增加，跌倒发生率从 2010 年的 7.12%上升至 2017 年的 9.45%[24]。老年人跌倒后受伤程度表现多样，比如疼痛，机体功能减退，生活质量下降，丧失日常独立性，甚至在情感、心理和生理产生负担[25]。而这些不良影响反过来又会进一步增加跌倒的风险，这对家庭和公共健康产生极大不利影响。据报道，65 岁以上的老年人 85%的骨折是由跌倒所致，其中最常见的是髌骨、胫骨或腓骨及脚踝骨折[10]，髋部骨折被认为是最严重的后果，有研究表明老年人 90%的髋部骨折与跌倒有关，且大多数在 70 岁以上的年龄组中发生[26]。
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2.2 老年人跌倒的危险因素
2.2.1 生理因素
2.2.1.1 老年
衰老（来自拉丁语“senex”，意思是变老）在生物学上是指，过度压力或损伤引起的细胞周期长期停滞且不可逆转[30]。在宏观上，是生物老化的复杂过程，更大程度上是时间和环境因素的结果，其特征为机体多个系统储备功能的衰减，而老龄化也是所有生物的内在特征。随着年龄的增长，身体各个器官、系统会出现不同程度的与衰老相关性的改变[31]，如出现肌力减弱、活动能力降低，自身平衡功能的降低，基础代谢降低；呼吸系统中的肺活量、肺扩散减少，残余体积增加；胃肠系统消化吸收功能下降及紊乱；功能性肾小球数量减少、肾小球滤过率和肾血流量减少；视敏度，听力减弱等感觉变化及脂肪堆积等[32,33]，与此同时，衰老会诱导高血压病、糖尿病，骨关节炎，骨质疏松症等年龄相关性疾病的发生，从而进一步增加跌倒风险。尽管跌倒可以出现在任何年龄段，但随着人们的寿命延长，发生跌倒或死亡的几率将随着年龄而大大增加。目前全球对跌倒的流行病学研究仍主要集中在老年人之中，因为这是跌倒可能性最高的人群[34]。也有研究证实，老年人群的跌倒率始终高于年龄较小的群体[23]。
2.2.1.2 女性
近几十年来，仅有少量报道认为关于老年人跌倒男性风险更高，而绝大多数的研究报告中发现女性人群与跌倒发生率更高[12,35,36]，尤其是老年女性。这可能是因为男性骨丢失的量和速度均低于女性，峰值骨量高于女性，而女性在绝经期前后不仅会出现雌激素水平下降，成骨、破骨细胞的活性也出现降低，导致骨矿物质密度显著减少，因此老年女性更易出现跌倒[37]。Zhao 等[38]一项包括 1356 位65 岁及以上的老年人的研究显示，男性比女性更容易跌倒，其中过去一年内跌倒的发生率为 21.2%。然而大多数人持有不同意见，Park 等[39]在韩国的一项回顾性研究发现，女性和年龄在 70-79 岁之间与老年人跌倒显著相关（P<0.05）。同时加拿大一项包含 4,365,112 名 65 岁或以上成年人的横断面研究中发现[40]，在跌倒率、跌倒相关骨折的患病率，需要就医的患者比例和住院率上，女性均比男性更常见（P<0.05）。值得注意的是，研究潜在风险因素与跌倒之间的性别特异性关联时， 85 岁或以上女性（OR=1.51）及患有骨质疏松症（OR=1.22）与跌倒风险呈显著相关[40]，因此认为规划防摔策略时应考虑性别。
表 4.1 老年慢性病患者非跌倒组与跌倒组患者年龄比较
第 3 章 材料与方法..............................14
3.1 研究对象 ...................................14
3.1.1 对象来源 .........................14
3.1.2 纳入标准 ............................14
第 4 章 结 果 ....................................18
4.1 老年慢性病患者跌倒组与非跌倒组一般资料比较...............18
4.2 老年慢性病患者跌倒组与非跌倒组量表及检测结果比较....20
第 5 章 讨论 ...............................25
5.1 一般因素对跌倒的影响...........................25
5.2 体成分与跌倒的关系...................28
第 5 章 讨论
5.1 一般因素对跌倒的影响
年龄的增长即为衰老，以机体多个系统储备功能的衰减为特征，出现包括肌肉量、肌力、基础代谢下降，活动能力、自身平衡功能的降低等变化，从而增加了跌倒的风险，尽管跌倒可以出现在任何年龄段，但老年人群的跌倒率始终高于年龄较小的群体[23]。本文研究发现，80 岁以上年龄组跌倒的发生率最高，占比47.7%，并随着年龄组别增大而逐渐升高，这与 Timsina 等的研究观点基本一致，他还认为跌倒后出现的跌倒相关伤害随年龄的增长而增加，且在每个年龄段中，女性比男性更容易摔倒[105]。本文研究中同样发现性别在两组中差异有统计学意义（P<0.05），女性较男性跌倒发生率更高，这可能与老年女性的雌激素水平下降，成骨、破骨细胞的活性降低，导致骨矿物质密度显著减少有关，因而女性更易出现跌倒[37]。
许多国内外的研究发现，具有认知障碍的老年人更容易出现跌倒[64,65]，还有研究显示，认知功能降低与跌倒的发生呈正相关（OR=1.91，95%CI[1.17-3.12]，P=0.01）[106]。这可能是因为当认知能力下降时，对外界信息的获得和处理，在速度和执行力上均会有不同程度的降低，特别是对老年人的判断及行为能力的影响较明显，因此增加了跌倒发生的可能性。同时较差的日常生活能力也会导致对环境的适应性下降，进一步增加了跌倒的可能，老年人生活可以独立自理也被证实是跌倒的保护性因素（OR=0.37，95%CI[0.29-0.46]）[57]。本文结果发现 ADL、MMSE 是老年慢性病患者跌倒的相关危险因素，并且跌倒组总体认知功能较低，日常活动能力稍强，差异具有统计学意义，这与上述观点一致。
表 4.3 老年慢性病患者跌倒组与非跌倒组量表及检测结果比较
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第 6 章 结论
（1）老年慢性病患者的跌倒率具有增龄性变化，患有 3 种及以上慢性病的老年人跌倒的发生率增加。
（2）骨骼肌质量、抑郁评分与老年慢性病患者跌倒的发生有关，并具有一定的预测价值。
参考文献（略）