第 1 章 概述
黑色素瘤是一种皮肤粘膜和色素膜恶性肿瘤，起源于神经外胚叶，由黑色素细胞恶变形成，是发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率为3%～5%。肢端黑色素瘤是黑色素瘤（Malignant melanoma）的一种特殊类型,好发于手掌、足跟、手指、足趾、甲床及粘膜，其诊断主要根据病史、临床表现、影像学检查及病理诊断。ALM 的治疗仍以外科治疗为主，干扰素、免疫治疗等为辅。
虽然 AJCC、CSCO 等制定了该病的相关诊疗指南，但至今国内、外对该病仍无治愈的方法，5 年生存率低,且与分期明显相关。该病早期发病隐匿、症状不明显，得不到患者及医师的足够重视，临床上易漏诊、误诊。近年来，我国肢端恶性黑色素瘤发病率呈上升趋势，地方医院的非规范化治疗对最终的外科治疗、临床分期、预后等造成了不良影响，因此，规范化的诊断、临床分期、外科手术治疗及术后辅助治疗对预后、提高患者生存率起着至关重要的作用。本文通过总结国内外近年来对 ALM 的临床诊断、病理特征及分期、治疗方法的研究，结合 2013 年 1 月—2018 年 3 月我科收治的 88 例肢端黑色素瘤患者的临床资料及随访结果，总结经验及体会，提高对该病的认识，为外科治疗提供参考。
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第 2 章 综述
2.1 流行病学
黑色素瘤发病有明显种族倾向性，白种人发病率最高，但其 ALM发病率低，约为 5%，而 ALM 则为黑人和黄种人最常见的 MM 类型，其中黑色人种发病率占 60%～70%，亚洲人高达 58%。ALM 是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，其发生率占我国皮肤黑色素瘤的41.8%，占全部恶性肿瘤的 0.5%～1.5%。有统计资料表明，MM 男女发生率比例为 1.12:1，中位诊断年龄为 50-55 岁，其中老年患者（≥65岁）占 17.8%[1]。该病左、右肢体发病率无明显差异，拇指最常见，足底多于手掌，指甲多于趾甲[2-4]。
2.1 流行病学
黑色素瘤发病有明显种族倾向性，白种人发病率最高，但其 ALM发病率低，约为 5%，而 ALM 则为黑人和黄种人最常见的 MM 类型，其中黑色人种发病率占 60%～70%，亚洲人高达 58%。ALM 是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，其发生率占我国皮肤黑色素瘤的41.8%，占全部恶性肿瘤的 0.5%～1.5%。有统计资料表明，MM 男女发生率比例为 1.12:1，中位诊断年龄为 50-55 岁，其中老年患者（≥65岁）占 17.8%[1]。该病左、右肢体发病率无明显差异，拇指最常见，足底多于手掌，指甲多于趾甲[2-4]。
ALM 恶性程度高,极易沿淋巴系统和血液系统播散、转移，预后差 ，5 年生存率低于 10%[5]。44.8%MM 患者原发灶合并溃疡，原发灶厚度≥4mm 的占 40.6%，厚度为 1～4mm 的占 44.4%，初诊时Ⅱ期最多，其次为Ⅲ期和Ⅳ期患者，分别占 25.1%、12.8%。分期与生存明显相关，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的 5 年生存率分别为 94%、44%、38% 和 4.6%，以上中位生存期分别为 5 年、4.25 年、2.83 年和 1.42年。原发灶厚度与生存明显相关，≤1mm 与＞4mm 的 5 年生存率分别为 92%和 43%; 原发灶是否存在溃与生存有一定相关性，无溃疡患者和溃疡患者的 5 年生存率分别为 69%和 42%，但未达统计学差异[1]。目前为止，大部分数据均显示为 MM 的分期、原发灶厚度及是否存在溃疡等与生存相关，而 ALM 的这些相关因素与生存是否相关尚不能与 MM 完全等同，临床研究尚缺乏。
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AJCC 第 8 版临床分期见下表。
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2.2 分子生物学
国外资料显示，MM 患者在分子生物学层面发生 KIT、BRAF、NRAS 基因变异的变异率分别为 28%、10%、5%，
国外资料显示，MM 患者在分子生物学层面发生 KIT、BRAF、NRAS 基因变异的变异率分别为 28%、10%、5%，
ALM 发生 KIT 基因变异最多，以突变或拷贝数增多为主，其次为 BRAF 基因变异[6-9]。我国 502 例 MM 患者 KIT 基因总体突变率为 10.8%，基因扩增率为7.4%; 其中 ALM 的突变率和基因扩增率分别为 11.9% 和 7.3%。我国 468 例 MM 患者 BRAF 突变率为 25.9%，其中 ALM 的突变率分别为 17.9%，BRAF-V600E 是最常见的突变位点，占 87.3%。同时，基因变异与生存预后关系的多因素分析显示，KIT 基因和 BRAF 基因突变均是黑色素瘤的独立预后因素，危险系数分别为 1.989 和 1.536[10,11]。
紫外线照射、遗传、环境、外界刺激等因素对 ALM 的发病均有一定的影响[12]，年龄也是影响因素之一，20 岁到 85 岁的患者，随着年龄的增长发病率呈上升趋势[13]。国内有研究表明，ALM 最主要的病因为外伤、黑痣破溃，反复摩擦刺激，加上人体负重、感染、激素等作用，病变经久不愈而恶变[14]。AJCC 第 8 版临床分期见下表。
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第 3 章 资料与方法 ......................... 12
3.1 一般资料 .............................. 12
3.2 临床资料 ........................................ 12
3.3 手术治疗及术后处理............................ 12
第 4 章 结 果 .................................... 16
4.1 患者一般情况 ....................................... 16
4.1.1 性别特点 ............................................. 16
4.1.2 年龄分布特点 ............................ 16
第 5 章 典型病例 ................................... 24
5.1 典型病例一 .......................... 24
5.2 典型病例二 ..................................... 26
第 6 章 讨论
6.1 本组 ALM 的发病特点
ALM 在我国发病率逐年增高，且男性多于女性。本研究 88 例患者均为中国人，男 48 例，女 40 例，男女比例 1.2:1，与 357 例中国皮肤黑色素瘤[36]研究结果接近。虽然数量上男患者多于女患者，但是不同性别的患者在生存期上无明显差别。因此，性别不是影响 ALM预后的单一因素。国内有研究资料表明，50～55 岁是 ALM 的发病高峰[1,37]，老年患者所占比例较高。本研究 88 例患者中，年龄为 25 岁～91 岁，51～70 岁的患者数量最多，＞70 岁和≤50 岁的患者的发病率均呈下降趋势，此结果与国内研究资料相近。中山大学肿瘤防治中心对可切除的肢端黑色素瘤的研究中表明[38],年龄是可切除的肢端黑色素瘤患者的独立预后因素，另外，还有资料表明患者年龄越大，中位生存期就越长，预后相对较好[36]。虽然，本组研究者未得出此结论，但是，年龄应该作为评估肢端黑色素瘤患者预后的一个重要参考指标。
足部是 ALM 常见的好发部位，约占 30%[39],国内也有医学研究者认为 ，原发灶位于足部的 ALM 占 MM 的 1/3[40]。本组研究中，原发灶位于足部 57 例，占 64.8%，其中足底 30 例，占 34.1%；位于手部31 例，占 35.2%，其中拇指 19 例，占 21.6%。此研究结果说明足部是 ALM 的最常见发病部位，尤其是足底，较国内、外研究所占的比例更高，出现此结果的原因可能与地域的差异性、患者的职业和样本量的大小有关。
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第 7 章 结论
1、肢端黑色素瘤分期越晚，预后越差，早期诊断和治疗是改善预后的关键。
2、截肢不能提高肢端黑色素瘤的生存期，在保证原发灶切除范围足够的条件下，尽可能保留肢端功能，提高术后患者的生存质量。
3、前哨淋巴结活检可以早期发现转移，降低肢端黑色素瘤的复发风险，为区域淋巴结清扫提供临床证据。
4、区域淋巴结清扫可减缓远处转移的速度，但是否能提高生存率，尚有待研究。
参考文献（略）
足部是 ALM 常见的好发部位，约占 30%[39],国内也有医学研究者认为 ，原发灶位于足部的 ALM 占 MM 的 1/3[40]。本组研究中，原发灶位于足部 57 例，占 64.8%，其中足底 30 例，占 34.1%；位于手部31 例，占 35.2%，其中拇指 19 例，占 21.6%。此研究结果说明足部是 ALM 的最常见发病部位，尤其是足底，较国内、外研究所占的比例更高，出现此结果的原因可能与地域的差异性、患者的职业和样本量的大小有关。
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第 7 章 结论
1、肢端黑色素瘤分期越晚，预后越差，早期诊断和治疗是改善预后的关键。
2、截肢不能提高肢端黑色素瘤的生存期，在保证原发灶切除范围足够的条件下，尽可能保留肢端功能，提高术后患者的生存质量。
3、前哨淋巴结活检可以早期发现转移，降低肢端黑色素瘤的复发风险，为区域淋巴结清扫提供临床证据。
4、区域淋巴结清扫可减缓远处转移的速度，但是否能提高生存率，尚有待研究。
参考文献（略）