第 2 章 资料与方法
2.1 资料
2.1.1 研究对象
2019 年 1 月～2021 年 1 月期间于福建省立医院儿科病房住院的符合儿童CAP 诊断标准的儿童，共 133 例。其中男性 75 例（占比 56.4%），女性 58 例（占比 43.6%）。年龄为 1 月至 13 岁，中位数 M（P25, P75）为 4.00（2.00，6.00）岁。
儿童 CAP 是相对院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）而言，即既往健康儿童在医院外（社区）发病的感染性肺炎，包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎，表现为不同程度的缺氧和感染症状，通常有发热、 咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现[1]。
2.1.2 排除标准
（1）患有先天性心脏病、心力衰竭、严重肝肾疾病的患儿；（2）具有基础性疾病：如患有肿瘤、自身免疫性疾病等的患儿；（3）肺部及轮廓发育异常或既往有肺部手术史的患儿；（4）存在除肺部感染灶以外的其他感染病灶；（5）年龄小于 28 天或大于 14 周岁的患儿；（6）非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等；（7）资料不完整的患儿；（8）LUS 与 CXR 时间间隔超过 24 小时。
2.1.3 分组标准
（1）根据患儿住院期间的病情状况分为两组，重症肺炎组与轻症肺炎组。重症 CAP 的诊断标准根据诸福堂实用儿科学[2]，为在符合儿童 CAP 的诊断基础上，符合表 2.1 任意一条，即可诊断为重症儿童 CAP。
（2）根据患儿病原体情况，在所有入组的 CAP 患儿中，明确肺炎支原体感染为肺炎支原体性肺炎组，入组标准为：肺炎支原体抗体免疫球蛋白 M（immunoglobulin M, IgM）滴度≥1：160，或肺炎支原体抗体 IgM 阳性并除外其他病原体感染[3]。
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2.2 研究方法
（1）本研究收集住院患儿的一般资料，如患儿的年龄、性别、住院天数、临床表现如发热天数、三凹征、呼吸困难、呼吸频率、心率、末梢血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、实验室检查结果如血常规、血 CRP、LDH、降钙素原、常见的呼吸道病原体抗体检测、肺炎支原体抗体滴度检测、血细菌或病毒 PCR、血培养、痰培养、胸水培养等。标本采集均由我院具有相关资质人员采集完成。
（2）影像学资料分为 CXR、LUS 及胸部 CT。CXR 为患儿入院前或入院时完成。患儿入院后即行 LUS。临床医生评估患儿病情，对病情较重的患儿进行进一步胸部 CT 检查。CXR、LUS、胸部 CT 检查医师均为有相应资质人员，且采用盲法，即检查者并不知道相互检查结果，并承诺互不打听对方检查结果。
（3）根据患儿 LUS 结果，进行评分。LUS 评分标准如下：①正常：显示 A线回声和零星 B 线，记为 0 分；②轻度湿变：显示 A 线，存在稀疏或密集的 B线，未见融合，记为 1 分；③中度湿变：显示 A 线，存在稀疏或密集的 B 线，融合呈现瀑布征分布，记为 2 分；④重度湿变：A 线消失，密集分布的 B 线，融合成瀑布征，记为 3 分；⑤肺实变：可见片状实质性低回声，记为 4 分。患儿 LUS评分总分为 12 区评分总和，共 0~48 分。肺实变大小的测量以垂直胸膜线方向，片状低回声的最大长径及宽径为准，肺实变面积为所测量的长径与宽径乘积，单位为 cm2。
（4）对于临床确诊 CAP 的患儿，比较 LUS 与 CXR 对于 CAP 的总体诊断率及不同影像学特征是否具有差异性。将胸部 CT 作为金标准，比较 LUS 与 CXR对肺实变的诊断率是否具有差异性。
（5）对比 CAP 住院患儿的一般资料如入院时发热天数、入院血氧饱和度、住院天数、血 WBC、血 CRP、LDH 等与 LUS 评分是否具有相关性及其相关系数。
（6）对比重症肺炎组与轻症肺炎组的 LUS 评分、肺实变面积是否具有差异性。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，确定 LUS评分及肺实变面积的在鉴别重症与轻症 CAP 的切点值（cut-off 值）并计算此切点值诊断儿童重症 CAP 的敏感性和特异性。
（7）对比肺炎支原体性肺炎组、细菌性肺炎组、病毒性肺炎组三组的 LUS评分、肺实变出现率、肺实变面积是否具有差异性。
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第 3 章 结果
3.1 LUS 对于 CAP 患儿的诊断效能
3.1.1 LUS 对于 CAP 的总体诊断率的比较
在本研究收集的临床确诊 CAP 的 133 例患儿中，CXR 提示肺炎的患儿有 119例，故对于肺炎的诊断阳性率为 89.4%；LUS 提示肺炎患儿有 108 例，LUS 对于肺炎的诊断阳性率为 80.9%；将两组进行卡方检验，P＞0.05，故认为 LUS 与 CXR对于 CAP 的总体诊断率不具有差异性。
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在本研究收集的临床确诊 CAP 的 133 例患儿中，LUS 提示肺实变的 74 例（占比 55.6%），CXR 提示肺实变的 39 例（占比 29.3%）；采用卡方检验，χ2 值为22.240，P＜0.05，故认为 LUS 与 CXR 对于肺实变的诊断差异具有统计学意义，LUS 对于肺实变的诊断要优于 CXR。
LUS 提示胸腔积液 7 例（占比 6.6%），CXR 提示胸腔积液 8 例（占比 7.5%）；采用 Fisher 确切概率检验方法，差异具有统计学意义（P＜0.05），故认为 LUS与 CXR 对于胸腔积液的诊断具有统计学差异性。
LUS 提示渗出性病变 107 例（占比 80.4%），CXR 提示渗出性病变 133 例（占比 100%）。故认为 CXR 对于肺部渗出性病变的诊断要优于 LUS。
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3.2 LUS 评分对于 CAP 患儿的病情评估
根据本研究纳入的 133 例患儿的 LUS 结果，按照 LUS 评分标准进行量化评分，LUS 评分为非正态性分布，中位数 M（P25, P75）为 4.0（2.0，8.0）分，将相关因素与 LUS 评分用 Spearman 秩相关分析，评估是否具有相关性。
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患儿入院时的发热天数与 LUS 评分的相关系数为 0.362，具有统计学意义（P=0.000＜0.05），可以认为发热天数与 LUS 评分呈正相关，即 LUS 评分越高的患儿入院的发热天数越高。
患儿入院时血 CRP 与 LUS 评分的相关系数为 0.243，具有统计学意义（P=0.009＜0.05），故可以认为血 CRP 与 LUS 评分呈正相关，即 LUS 评分越高的患儿入院时血 CRP 越高。
患儿住院天数与 LUS 评分的相关系数为 0.313，具有统计学意义（P=0.000＜0.05），故可以认为住院天数与 LUS 评分呈正相关，即 LUS 评分越高的患儿住院天数越长。
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第 3 章 结果………………………….……14
3.1 LUS 对于 CAP 患儿的诊断效能..........................................14
3.2 LUS 评分对于 CAP 患儿的病情评估...................................16
3.3 重症肺炎组与轻症肺炎组 LUS 的比较................................16
3.4 不同病原体感染肺炎 LUS 的比较………………………....18
3.5 LUS 在随访中的应用……......……………………………...20
第 4 章 讨论…………………….21
第 5 章 结论………...………28
第 4 章 讨论
超声是利用机体不同的组织之间的声学特性，采集处理反射回来的超声波的原理而进行的一项检查，对实质性的脏器敏感性高，可以用于实质性脏器的炎症、肿瘤、血管疾病等检查。既往认为由于肺组织的含气性特点，对于肺部无法进行超声检查。临床上，肺部疾病常采用 CXR、CT 等检查以明确诊断和指导治疗，但这类辐射性影像学检查具有电离放射，对于孕期妇女及儿童有一定的影响，一方面可能引起患者及家属对其安全性的担忧而焦虑不安，另一方面在临床上也可能导致患者对这类检查的不必要规避，进而增加漏诊概率。同时，对于病情危重，预后差的肺部疾病，常需要实时多次监测肺部疾病进展情况，既增加了多次的辐射影响，也存在搬动危重患者对其安全的风险。然而近些年来的研究表明，当肺组织被渗出液、血液等填充后，在超声现象中超声波可被异常组织放射引起异常，进而可以根据这些超声异常征象对疾病进行评估。
对于成人，LUS 已用于对重症肺部疾病，如评估肺部感染、呼吸窘迫综合征、气胸等疾病情况，还可运用于评估肺复张潜能、指导机械通气脱机、评估膈肌情况[6]。但对于儿童，最常见的肺部疾病还是社区获得性肺炎，因此研究 LUS 在儿童 CAP 中的诊断及病情评估中的作用是目前研究的热点，为临床儿童 CAP 的诊断、治疗、预后判断、随访等提供理论依据。目前国内外此方面的研究较少。
本次研究共入组了 133 例 CAP 的住院患儿，LUS 对于肺炎的诊断阳性率为89.4%，而 CXR 对于肺炎的诊断阳性率为 80.9%，P＞0.05，故认为 LUS 与 CXR对于 CAP 的诊断不具有差异性。而张雪君[7]等人对于收治的 56 例疑似 CAP 儿童的研究显示 LUS 对于 CAP 诊断的准确率（92.6%）要高于 CXR 的准确率（73.2%）。目前国内外的多数研究均认为 LUS 对于肺炎的诊断率等于或者高于 CXR，而 LUS较 CXR 还具有无辐射等优点，可以很好地作为儿童 CAP 的诊断工具。
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第 5 章 结论
1.LUS 与 CXR 对于 CAP 的总体诊断率不具有差异性，但 LUS 相较于放射检查可减少患儿辐射副作用，对儿童 CAP 的诊断具有较好的临床意义。
2.LUS 对于肺实变的诊断率要高于 CXR，且能计算实变面积，对 CAP 实变的评估及随访具有重要的临床意义。
3.LUS 评分与发热天数、血 CRP、住院天数均具有一定的相关性，对病情及预后的评估具有一定的临床意义。
4.LUS 评分及肺实变面积有助于重症 CAP 患儿的甄别。
5.肺炎支原体性肺炎组的肺实变出现率、肺实变面积要高于病毒性肺炎组。
参考文献（略）