前言
冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD) —直以来是严重危害人类健康的疾病，其死亡率一直位居各病之首。尽管随着诊断技术的发展和治疗方法、药物的不断改善，人们通过对CHD患者危险因素的强力干预和有效的二级预防，已使CHD的死亡率逐年下降，但CHD仍是2012年全球第一大死因[1]。其后，在2013年WHO发布的世界10大死亡因素中，“缺血性心脏病”仍位于榜首。而急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)作为缺血性心脏病中的危重类塑更应得到人们的重2013年ACCF/AHA发布的UA和NSTEMI处理指南提出，如果患者出现以下症状需立即启动ACS诊断流程，迅速进行心电图、心肌损伤标志物等检查，快速诊断r1)非创伤所致的胸痛或严重上腹痛，且疼痛性质类似于心肌缺血或心肌梗死时的心前区或胸骨后压榨性、紧缩性、烧灼性痛，或不能解释的消化不良、嗳气、上腹痛，伴或不伴颈部、下颌、肩背部或臂部放射痛；2)疼痛伴随呼吸困难；3)疼痛伴随恶心和/或呕吐；4)疼痛伴随大汗[2]。由此可见，指南中对于疼痛位置的描述多集中予心前区，胸骨后及腹部。而在Pope JH等[3]针对10689名疑似ACS患者的统计分析中发现,所有患者中有1865名（17%)在最后被确诊为ACS，而其中有41名患者(2.2%)曾被误诊为其他疾病。在这些被误诊的患者中，症状的不典型（主要表现为恶心等症状）是一个重要的因素。
观察发现，ACS的表现形式可以非常多样化。除了心前区疼痛之外，还有很多不常见的症状。在一个包括了 3522个病例的研究中，患者除了胸痛、胸闷等典型症状之外，还出现了以下的不典型症状：1)头晕、弦晕、晕厥；2)疲乏无力；3)头痛；4)麻木感，刺痛感；5)背部或肩部疼痛；6)颈部，咽部，下颂部疼痛；7)心悸[4]。CHD症状的多变性对CHD的正确诊断产生了很大的影响，且以咽喉部紧缩感或不适感为主要症状的CHD更易引起误诊。这可能是由于患者因咽喉部不适就医时大多是求诊于耳鼻喉科、呼吸内科等科室，而不是在心血管相关科室，其它科室临床一线医生可能缺乏诊断这些特殊CHD的经验。此外，目前尚缺乏有关阵发性咽喉部紧缩感与冠脉病变血管特征的相关性研究。本研究将对2010?2013年间在我院行冠脉造影确诊为CHD,并且主诉为咽喉部紧缩感的患者进行前瞻性研究，以总结这些患者的临床特征、冠脉病变特征，提高临床医师的诊疗能力和经验，指导临床工作的进行。
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1.资料与方法
1.1. 研究对象
本研究蹄选了 2010?2013年间，以反复劳力相关的咽喉部紧缩感和咽喉部不适为主诉，伴或不伴轻微胸闷，而无劳力性胸痛表现，在华中科技大学同济医学院附属同济医院行冠脉造影确诊为CHD，且以单支病变为主的病例61例。
1.2. 入选标准与排除标准
本研究入选以咽喉部紧缩感和咽喉部不适为主诉，依据冠脉造影确诊为急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛的患者，冠脉造影示三支冠脉主干中任何一支血管狭窄>50%为有意义病变。排除患有咽喉部疾病及冠脉多支病变的患者，排除神经官能症的患者。
1.3. 分类诊断标准
本研究中依据2012年至2013年ESC和ACCF/AHA发布的针对心肌梗死[2，5],不稳定型心绞痛[2]，稳定性冠状动脉疾病[6]的指南为依据，制定如下的诊断标准，对入选病例进行分类。
1.3.1. 心肌梗死
满足以下三条中任意一条即诊断为心肌梗死：1)出现有意义的心肌梗死标记物(主要依据肌韩蛋白，下同）的改变，同时具有至少以下一项：①出现心肌缺血的主观症状；②心电图有新出现的ST段改变或新出现的左束支阻滞（left bundle branchblock,LBBB)；③心电图出现病理性Q波；④有心肌受损或室壁运动异常的影像学证据；⑤血管造影或尸检中发现冠脉的梗阻。2)出现心源性粹死，同时心电图显示有可能的新出现的ST段改变或新出现的LBBB。3)血管造影或尸检中发现支架内血栓形成，并且具有有意义的心肌梗死标记物的改变。
1.3.2. 不稳定型心绞痛
同时满足以下三个条件：1)出现非创伤所致的胸痛或严重上腹痛，且疼痛性质为压榨性、紧缩性、烧灼性，或不能解释的消化不良、嗳气、上腹痛，伴或不伴颈部、下颂、肩背部或臂部放射痛等心肌缺血的主观症状，伴或不伴大汗、呼吸困难、恶心、呕吐等；2)心电图有心肌缺血的表现；3)心肌梗死标记物没有出现有意义的改变。
1.3.3. 稳定型心绞痛
同时满足以下三个条件：1)表现为胸骨后的不适感；2)运动或情感波动后引发；3)休息或应用确酸甘油类药物后在数分钟后缓解。
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2.结果
2.1.研究对象的基本特征
本研究共入选患者61例，平均年龄约为58岁。其中稳定型心绞痛患者8例，不稳定型心绞痛患者40例，心肌梗死患者13例。在这61例患者中，急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛及心肌梗死）患者占86.9%,其中有26例伴随有胸闷、胸痛等典型心绞痛的症状，6例伴有压榨感，12例伴有大汗，7例伴有心淨，9例伴有气促、呼吸困难，6例有向背部的放射痛，8例有向左肩臂的放射痛。以咽喉部紧縮感为主诉患者临床表现如表1。以咽喉部紧缩感为主诉的患者大多病情较为严重，需要及时对其做出诊疗。
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第二部分冠心病碎死38例临床回顾性分析...... 13
摘要 ......13
Abstract...... 14
前言...... 15
1.资料与方法...... 17
2.结果...... 17
3. 讨论...... 24
2. 结果
分析本研究所有患者的死亡过程，根据粹死发生时心电监护显示及多次ECG检查结果，我们总结了所有患者的直接死亡原因。如表1所示，本研究所有38例患者中，死于快速性心律失常所致心室纤颤的有12例；死于缓慢性心律失常所致心脏停搏或心脏骤停的有14例；死于急性心包填塞等原因所致的心脏电-机械分离的有12例。本研究的研究对象仅限于发生粹死的冠心病患者。如表2所示，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)患者25例，占65.8%;非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)4例；陈旧性心肌梗死1例；陈旧性心肌梗死，再发急性心肌梗死4例；不稳定型心绞痛（UA) 3例；粹死型冠心病1例。此外，所有病例中合并心脏破裂的有11例，占28.9%;产生氯卩比格雷抵抗者1例。冠心病患者粹死前可能出现一系列前驱症状，在本研究的38例患者中表现为胸闷、胸痛者最多，其后是呼吸困难、大汗、心悸、恶心、呕吐等。粹死前无任何前驱症状，直接发生意识丧失或血压、心率下降者12例（31.6%)。
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结论
流行病学调查已表明，由于CHD在人群中的高发病率，其一直以来是SCD的主要病因。SCD原本即是临床急危重症，而CHD所致SCD的患者通常病情较重，复苏成功率较低，死亡率较高。故对我院CHD相关SCD病例进行回顾性分析，总结其临床特征、危险因素，研究其CHD分型、冠脉病变程度等，对今后临床预防和救治CHD所致SCD患者有一定的指导意义。有关尸体解剖和临床调查资料发现，CHD患者发生SCD主要可分为四个类型。首先，冠脉粥样硬化斑块破裂、急性血栓形成造成的急性心肌缺血可导致缺血区域电解质浓度梯度异常，进而出现室性心动过速、室颤等严重的室性心律失常，这是CHD导致SCD的最主要原因；其次，急性下壁心肌缺血致房室交界区血液供应异常，可引起房室传导阻滞等缓慢性心律失常，进而导致心脏停搏；第三，心肌梗死后心脏破裂导致急性心包填塞，引起电-机械分离，导致心脏无效收缩；最后，广泛心肌缺血、坏死所致的心力衰竭也可能引起SCD的发生。
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参考文献（略）