本文是一篇临床医学论文，本研究分析得出结论：绝经后女性、低BMI及既往未使用抗OP药物为基线期腰椎OP组的潜在相关风险因素；而绝经后女性、低BMI及高龄为基线期股骨颈OP组的相关风险因素。达标治疗后的RA患者腰椎平均BMD下降0.52%而股骨颈平均BMD上升0.76%。达标组较未达标组腰椎和股骨颈平均BMD更高。
第2章资料和方法
2.1研究方法
根据本研究入排标准筛选2021年2月至2023年2月期间，浙江大学附属金华医院收治的200例RA住院患者作为研究对象。搜集患者的基线数据及随访后数据，包括一般临床特征、实验室检查（红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）、超敏C-反应蛋白（Hypersensitive C-Reactive Protein，hs-CRP）、类风湿因子（Rheumatoid Factor，RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-Citrullinated Protein Antibodies，ACPA）、抗角蛋白抗体（Anti-Keratin Antibody，AKA）、时间调整超敏C-反应蛋白（Adjusted-Mean Hypersensitive C-Reactive Protein，AMhs-CRP）、时间调整血沉（Adjusted-Mean Erythrocyte Sedimentation Rate，AMESR））、影像学资料（双能X射线（Dual-Energy X-ray Absorptiometry，DEXA）、计算机断层扫描（ComputedTomography，CT））、药物使用情况（改善病情抗风湿药（Disease-ModifyingAntirheumatic Drugs，DMARDs）、糖皮质激素（Glucocorticoids，GCs）、生物制剂（biological Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs，bDMARDs）、抗OP药物））、疾病活动度评估（疾病活动度评分系统DAS28（Disease Activity Score in 28 joints，DAS28）、简化疾病活动指数（Simplified Disease Activity Index，SDAI）、临床疾病活动指数（Clinical Disease Activity Index，CDAI）、调整均值28关节疾病活动度评分-红细胞沉降率（Adjusted-Mean Disease Activity Score 28-Erythrocyte SedimentationRate，AMDAS28-ESR）、调整均值28关节疾病活动度评分-C反应蛋白（Adjusted-Mean Disease Activity Score 28-C-Reactive Protein，AMDAS28-CRP））、OP和骨折的评估等信息。根据疾病活动度评估结果，将基线期和随访后的患者分别分为达标组和未达标组。此外，在基线期，根据RA患者BMD检测部位不同，分为腰椎组和股骨颈组，依据OP诊断标准及BMD值将患者分为OP组和非OP组，对其基线资料进行分析明确OP的相关风险因素。
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2.2纳入和排除标准
2.2.1纳入标准
1.患者应符合ACR/EULAR2010年RA分类标准（见表2-1），表中四部分总得分≥6分可确诊为RA[36]；2.患者接受达标治疗，且完成BMD等相关检查；3.年龄18-80周岁；4.可随访。
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第3章研究结果
3.1基线期与随访后一般情况
本研究共收集了1296例患者，其中失访患者共498例，随访时间不足1年的患者有357例，因部分临床数据缺失而剔除的患者189例，合并其他严重并发症的患者52例。经过12个月的随访，最终共有200例符合标准的的RA患者入组，纳入排除过程详见图3-1。
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在最终纳入的患者中，男性31例（15.5%），女性169例（84.5%），绝经后女性135例（67.5%），男女比例1：5.45；基线期年龄中位数58.5岁（50.25-65岁）；基线期中位病程100个月（36-180个月）；基线期腰椎平均BMD为0.956 g/cm2，股骨颈平均BMD为0.785 g/cm2。随访后腰椎平均BMD下降0.523%，股骨颈平均BMD上升0.764%。与基线期相比，随访后的RA患者抗OP药物、GCs及生物制剂使用人数增加（P均＜0.05）。炎症指标及疾病活动度下降，表现为DAS28、SDAI、CDAI、ESR、hs-CRP水平下降（P均＜0.05），提示达标治疗策略有效。RA相关抗体指标如RF、ACPA、AKA无明显变化（P均＞0.05）。
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3.2基线期腰椎和股骨颈OP的概率和危险因素
在本研究基线期共纳入的200例RA患者中，依据腰椎BMD值分为腰椎OP组77例（38.5%，腰椎平均BMD：0.79 g/cm2）和腰椎非OP组123例（61.5%，腰椎平均BMD：1.05 g/cm2），腰椎非OP组人数比OP组人数多59.74%，腰椎平均BMD高32.91%。腰椎OP组的基线年龄显著高于腰椎非OP组（61岁VS 56岁，P＜0.001）；发病年龄更高（49.14岁VS 45.6岁，P＝0.048）；绝经后女性人数更多（90.9%VS52.8%，P＜0.001）；BMI值更低（20.4 kg/m2 VS 22.8 kg/m2，P＜0.001）；骨折发生率更高（31.2%VS 16.3%，P=0.013）；ESR更高（39mm/h VS 31mm/h，P=0.021）；既往抗OP药物使用率更低（32.5%VS 48%，P＝0.031）；生物制剂使用率更低（14.3%VS 26.8%，P＝0.037）。在疾病活动度指标DAS28、SDAI、CDAI和RA相关抗体方面，两组未表现显著差异（P均＞0.05）。
在本研究基线期共纳入的200例RA患者中，依据股骨颈BMD值分为股骨颈OP组76例（38%，股骨颈平均BMD：0.654 g/cm2）和股骨颈非OP组124例（62%，股骨颈椎平均BMD：0.865 g/cm2）。股骨颈非OP组人数比OP组高63.16%，股骨颈平均BMD高32.27%。与股骨颈非OP组相比，OP组在基线年龄上具有显著差异（63岁VS 54.5岁，P＜0.001）；绝经后女性人数更多（89.5%VS 54%，P＜0.001）；BMI更低（20.4kg/m2 VS22.8 kg/m2，P＜0.001）；病程更长（120月VS 96月，P=0.018）。在RA疾病活动评估度及相关炎症指标方面，股骨颈OP组相对于非OP组hs-CRP更高（11.5 mg/L VS 4.6 mg/L，P=0.023）。在药物使用情况方面，股骨颈OP组相对于非OP组既往GCs使用率更高（61.8%VS 46%，P=0.029）。在RA相关抗体方面，两组未表现显著差异（P均＞0.05）。
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第3章 研究结果 ................................ 18
3.1 基线期与随访后一般情况 .................................. 18
3.2 基线期腰椎和股骨颈OP的概率和危险因素 ............................. 21
3.3 随访后腰椎和股骨颈平均BMD变化的危险因素分析 ............. 29
第4章 讨论................................ 37
第5章 结论.............................. 41
第4章讨论
尽管现有的研究已经探讨了RA与BMD变化之间的关联，但绝大多数文献未充分考虑到达标治疗策略的潜在影响。相较之下，本文致力于在实施达标治疗策略的背景下，深入探讨RA患者BMD的变化情况，通过达标治疗下对RA患者BMD影响的分析，为RA的全面治疗策略提供更加充分的依据。
本研究的分析结果表明，在经过12个月的达标治疗策略后，RA患者疾病活动度得到有效控制，其中腰椎平均BMD下降0.523%，股骨颈平均BMD上升0.764%。值得注意的是，即使采取达标治疗策略，RA患者的腰椎平均BMD仍呈现出下降趋势，但股骨颈平均BMD却上升，这种差异可能与多种因素相关，包括但不限于患者的个体差异、疾病的持续时间和严重程度、不同治疗的反应性、患者生活方式的变化及潜在的遗传倾向[38-42]。个体差异可能涉及患者的年龄、性别、体重以及其他健康状况。本研究结果与Wysham等[43]的发现相似，根据DAS28-ESR、CDAI评估的低疾病活动度与股骨颈BMD增加呈正相关，这些数据强调了对RA患者进行OP筛查及个体化风险分层的重要性。以下几项研究同样揭示了RA患者OP和BMD变化的多种相关因素。Ketabforoush等[44]学者对300名初诊RA患者进行多因素Logistic回归分析显示，年龄是脊柱和髋部OP的关键预测因素。此外，研究发现女性性别与脊柱骨量减少的风险显著增高。Shangyi Jin等[45]进一步使用高分辨率外周定量计算机断层扫描评估RA患者的骨微结构，发现高龄、低BMI、女性、疾病持续时间、疾病活动度与BMD降低和骨微结构受损相关。Gauri等[46]研究者指出，病程较长且疾病活动度较高的RA患者更容易遭受骨质减少和OP。随着病程的进展，关节畸形的发生率也相应提高。此外，体力活动的限制可能对BMD造成损害，这些因素均相互独立地促进骨质流失。
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第5章结论
在本研究中，我们探讨了RA患者在采取达标治疗策略前后，腰椎和股骨颈OP及BMD变化的相关危险因素。研究发现，在基线期，腰椎OP的独立危险因素包括绝经后女性、低BMI、既往未使用抗OP药物；而股骨颈OP的独立危险因素包括绝经后女性、低BMI、高龄。
在达标治疗策略实施12个月的BMD值变化水平，疾病活动度是腰椎和股骨颈BMD降低的独立危险因素。达标治疗组相较于未达标组BMD改善值增加有统计学差异，这些结果表明，积极的达标治疗策略能有效控制RA的疾病活动，进而可能具有减缓BMD下降的潜力。
综上所述，我们的研究强调了针对RA患者实施达标治疗策略的重要性。通过积极控制疾病活动延缓BMD下降。未来的研究应继续探索如何优化达标治疗策略，以最大化其对RA患者骨健康的积极影响。
参考文献（略）