本文是一篇临床医学论文，本研究分析乳腺癌外周血CD4+和CD8+T细胞表面程序性死亡受体1（programmed cell death-1，PD-1）的表达率和肿瘤间质中肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）水平与ALN转移的相关性。
2 资料与方法
2.1 研究对象
收集2021年9月至2024年1月间于河南大学附属南阳市第一人民医院甲状腺乳腺外科住院治疗的女性乳腺癌患者168例为乳腺癌组，平均年龄为53.43±9.28岁，年龄范围31-77岁。其中浸润性导管癌146例，浸润性小叶癌22例。SLN宏转移（淋巴结内存在1个以上＞2mm肿瘤病灶）定义为SLN阳性，未见转移或仅有孤立肿瘤细胞者为SLN阴性。所有患者中ALN转移患者有76例，其中1~2枚SLN阳性患者有60例。收集同期于我院住院的女性良性肿瘤患者20例为对照组，平均年龄为49.20±7.68岁，年龄范围36-68岁。本研究经河南大学附属南阳市第一人民医院伦理委员会批准，所有参与者均已获得知情同意。
2.1.1 纳入标准
(1) 初诊为乳腺癌且既往未接受乳腺相关治疗的女性患者； (2) 手术方式为乳房切除术，并且术中行SLNB，SLN阳性患者需行ALND； (3) 乳腺癌患者术后病理证实为浸润性乳腺癌； (4) 外周血标本在手术治疗前3天内采集； (5) 具有完整的临床基本信息及病理资料。
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2.2 试剂和仪器
2.2.1 主要试剂
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3 结果
3.1 乳腺癌组和对照组外周血T细胞表面PD-1表达率比较
首先，我们通过流式细胞术分析PD-1在外周血CD4+和CD8+T细胞表面的表达情况。乳腺癌组的CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的平均表达率分别为28.07±8.79和27.70±9.18。对照组的CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的平均表达率分别为18.89±4.59和17.73±6.22。乳腺癌组的PD-1在CD4+和CD8+T细胞表面的表达率均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）（见图3-1）。
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3.3 PD-1表达率和TILs水平与腋窝淋巴结转移的关系
本研究所纳入的168例患者，ALN转移患者有76例。下面我们分析外周血CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的表达率及肿瘤间质TILs水平与ALN转移之间的相关性。结果显示，PD-1+CD4+和PD-1+CD8+T细胞与乳腺癌患者ALN转移相关，差异具有统计学意义（P＜0.001）（图3-4 a）。此外，肿瘤间质TILs水平也被发现与ALN转移相关（P=0.003）（图3-4 b）。之后，我们进一步分析了CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的表达率与淋巴结转移数目之间的关系。结果显示，PD-1+CD4+T细胞（r=0.509，P＜0.001）和PD-1+CD8+T细胞（r=0.437，P＜0.001）与ALN转移数目呈正相关（图3-4 c和d）。并且，PD-1+CD4+T细胞（AUC：0.737，灵敏度：0.750，特异度：0.674）、PD-1+CD8+T细胞（AUC：0.725，灵敏度：0.776，特异度：0.663）和TILs（AUC：0.605，灵敏度：0.829，特异度：0.380）对ALN状态的鉴别具有较好的准确性。
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3 结果 .......................................... 9
3.1 乳腺癌组和对照组外周血T细胞表面PD-1表达率比较 ......................... 9
3.2 乳腺癌肿瘤间质中TILs的HE染色情况 ................................. 9
3.3 PD-1表达率和TILs水平与腋窝淋巴结转移的关系 ................................................ 10
4 讨论 ................................ 17
5 结论 .............................. 21
4 讨论
ALN状态影响了乳腺癌患者的手术方式、后续治疗方案以及预后。对于ALN阳性患者行ALND可改善局部区域控制，并降低复发转移的风险。但是，ALND所产生的并发症严重影响了患者的生活质量，例如淋巴水肿、感觉障碍、肩关节活动受限和神经损伤等。虽然现在腋窝治疗已从大多数乳腺癌常规完成ALND转变为SLNB[2]。但是有大约40%-70%的SLN阳性患者在ALND中未发现转移[3-5]。并且，近期的一些研究显示SLNB可以为1~2枚SLN阳性乳腺癌患者提供与ALND相当的结果，但是豁免ALND后行腋窝放疗可能是必须的[8, 19, 20]。在我们的研究人群中，根据手术时阳性的SLN活检结果（1或2枚SLN阳性），46.7%（28/60）的乳腺癌患者在完成ALND后没有发现残余淋巴结转移。因此，相当一部分患者可能已经暴露于广泛的腋窝手术的显著发病症而没有实际的临床获益。我们的研究目的是探索接受乳房切除术且1~2枚SLN阳性的乳腺癌患者NSLN转移的危险因素并基于此构建列线图模型，帮助临床医师鉴别接受乳房切除术中部分SLN阳性NSLN转移低风险的乳腺癌患者。
细胞免疫在肿瘤免疫中起主导作用，特别是淋巴细胞亚群的功能对肿瘤免疫监测至关重要[21]。现有证据表明，治疗前TILs的增加可以改善对治疗的反应，并且与生存期延长有关[21-23]。并且，在TILs密度较低的乳腺癌中，淋巴结转移更容易发生[16]。本研究也得出类似的结论。早期的研究主要聚焦于TME中的局部免疫活动，但是局部抗肿瘤免疫活动并非独立于全身免疫系统运作。有研究表明，肿瘤免疫治疗过程中患者病情好转的关键因素可能是外周血中存在未耗竭的T细胞和T细胞克隆[24]。此外，肿瘤组织无法实现多次检测来进行动态观察，因此通过外周血来进行免疫状态检测至关重要。一项对于晚期乳腺癌的研究中发现，在治疗过程中具有临床获益的患者随着治疗时间的延长CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的表达率显著降低[25]。Wesolowski等[26]的研究对接受NAC的可手术乳腺癌患者进行分析，发现循环PD-1+CD4+T细胞在NAC后显著降低。此外，肿瘤组织内PD-1/PD-L1的表达也在NAC后下降。这也显示出循环和肿瘤组织内PD-1的表达的变化具有一致性。
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5 结论
外周血PD-1+CD4+、PD-1+CD8+T细胞和肿瘤间质TILs与乳腺癌ALN状态显著相关。外周血中CD4+和CD8+T细胞表面PD-1的高表达率以及肿瘤间质内低水平的TILs可能有助于乳腺癌的免疫逃逸，促进淋巴结转移。
外周血PD-1+CD4+T细胞和肿瘤间质TILs水平是1~2枚SLN阳性患者NSLN转移的独立危险因素，基于此构建的列线图模型可有效预测1~2枚SLN阳性乳腺癌患者NSLN状态。该模型有助于临床医师在接受乳房切除术且SLN阳性的乳腺癌患者中有效筛选出适合豁免ALND的患者。
参考文献（略）