本文是一篇临床医学论文，本研究创新性提出右心房造影（RAG）技术，以弥补当前PFO封堵手术的操作不足。
第2章研究对象与方法
2.1对象与方法
2.1.1研究对象
根据纳入标准与排除标准，回顾性选取2021年6月至2022年10月于南昌大学第二附属医院心血管内科行封堵治疗的89例PFO患者。
2.1.2纳入标准
（1）经影像学（胸部CT、经胸超声心动图TTE和/或经食道超声心动图TEE）诊断，确实存在PFO，排外动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus，PDA）、肺动静脉畸形（Pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）等心外型异常分流；
（2）经对比增强经颅多普勒超声（Contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD）证实存在右向左分流（Right-to-left shunt，RLS）；
（3）存在PFO相关疾病的临床表现如CS或TIA、偏头痛等，同时经神经内科专业医师明确诊断[20]；
（4）符合2015年我国专家建议中PFO封堵治疗的适应症[21]；
2.1.3排除标准
（1）术前经上述影像学检查发现其他类型结构性心脏病；
（2）存在2015年我国专家建议中PFO封堵治疗的禁忌症[21]；
（3）对抗血小板药物（如阿司匹林或氯吡格雷）、造影剂过敏者；
（4）存在其他卒中发病机制，如大动脉粥样硬化性脑卒中、腔隙性脑卒中、血源性脑栓塞等；
（5）存在其他原因导致的继发性偏头痛，如外伤、脑血管病、颅内肿瘤或感染等脑器质性功能障碍；
（6）既往精神类疾病史，目前存在认知功能障碍或言语沟通障碍者；
（7）术后无法遵医嘱定量服用双联抗血小板药物；
（8）术中未使用右心房造影技术；
（9）CS、TIA和偏头痛共患病者；
（10）临床数据缺失或影像学资料不清晰。
本研究所使用的右心房造影技术已通过我院伦理委员会审核批准。
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2.2资料收集
收集所有研究对象的一般情况、临床检查、术中造影和封堵情况、术后随访信息。具体内容包括：
（1）一般情况：性别、年龄、体重指数（Body mass index，BMI）、有无吸烟史、有无高血压、有无糖尿病、有无高脂血症、有无高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，hHCY）、有无睡眠呼吸暂停综合征。
（2）临床检查：①TTE：左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、E/A比值、是否检出PFO（若测得PFO，记录过隔血流直径）、有无房间隔膨出瘤（Atrial septal aneurysm，ASA）；②TEE：通常在TTE结果阴性或需进一步明确PFO解剖学结构时行TEE检查，是否检出PFO并记录过隔血流直径；③cTCD发泡试验：结果阳性/阴性，分型（潜在型/固有型），分级（I级-IV级）；④颅脑影像学检查：颅脑CT或DWI或MRI。
（3）手术情况：造影下PFO的形态及直径，所使用的封堵器规格以及术中所需的造影时间（Fluoro Time）。（4）随访资料：详见2.4药物治疗及术后随访部分。
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第3章结果
3.1 CS、TIA与偏头痛三组的一般情况与临床资料
本研究共纳入89例PFO患者，其中CS组19例，TIA组19例，偏头痛组51例；对CS组、TIA组与偏头痛组三组的一般情况及临床资料进行统计分析（见表3.1），其中CS组、TIA组与偏头痛组患者的一般情况如年龄、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、hHCY及OSAS均提示没有统计学差异（P>0.05）；但TIA组与偏头痛组在性别比例上存在显著的统计学差异（P<0.0167），偏头痛组以女性患者多见，占80.39%；而CS组与TIA组在男女比例上无统计学差异（P>0.0167）。CS组、TIA组及偏头痛组的临床资料如下：三组在LVEF、E/A比值、PFO阳性率、PFO直径中均未显示出统计学差异（P>0.05）；对总体患者而言，TTE的PFO阳性检出率为44.94%（40/89），TEE的PFO阳性检出率为96.87%（62/64），两者之间的差异具有显著的统计学意义（P<0.001）。在cTCD发泡试验结果中，偏头痛组的分型情况与CS组、TIA组两组均存在统计学差异（两次组间比较均P<0.0167），偏头痛组以固有型为主，占比78.43%，而CS组和TIA组以潜在型居多，分别占比52.63%和63.16%。根据纳入标准和排除标准，所有患者的cTCD发泡试验分级均为II级以上（即存在中量及以上RLS）；CS组、TIA组与偏头痛组亚组间的RLS分级无统计学差异（P>0.05）。
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3.2 CS、TIA与偏头痛三组的术中RAG表现
3.2.1 RAG示意图及安全性分析
根据上述操作流程，运用RAG技术对所有患者进行PFO介入封堵治疗。在左前斜位45°、头位10-15°的投照体位下，术中造影显示房间隔呈一条斜线，并在X线透视下与平面约成45°夹角（见图1A）。采用高压RAG时导管内压力会瞬间升高，符合流体力学特征；但术中使用双根PIG导管在右心房内进行高压造影的同时测压，在设定的压力参数条件下右心房压力无明显变化，提示RAG技术是安全的，不会造成医源性PFO[25]（见图1B-D）。
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第3章 结果......................................... 8
3.1 CS、TIA与偏头痛三组的一般情况与临床资料 ........................... 8
3.2 CS、TIA 与偏头痛三组的术中 RAG 表现 ................................ 10
第4章 讨论.................................... 16
4.1 PFO相关疾病的临床特征及病理生理 ......................... 16
4.2 PFO的临床诊断及影像学特征 .................................... 17
第5章 结论与展望 ............................ 20
第4章讨论
4.1 PFO相关疾病的临床特征及病理生理
卵圆孔是存在于胎儿时期的正常结构，可引导血液直接从右心房流向左心房，从而绕过肺循环。PFO是胎儿发育过程中因卵圆孔闭合失败所导致的先天性心脏病，约占全球成年人口的25%[26]。多项研究表明，PFO与CS、TIA、偏头痛、OSAS等多种疾病密切相关。本研究以前三种疾病为主要研究对象。
CS是指使用标准临床检查手段后仍然无法找到确切病因的缺血性卒中[27]。1988年Lechat等学者首次提出PFO的存在导致年轻人CS的发生率增加[28]。目前研究表明PFO引起CS的潜在机制有三种：来自静脉系统或右心房的栓子通过PFO通道进入动脉循环所致的矛盾栓塞；PFO处原位血栓形成；PFO改变左心房的电生理活动导致心律失常[29]。CS作为排他性诊断，临床上常结合反常栓塞风险（Risk of Paradoxical Embolism，RoPE）评分来预测PFO与CS之间的相关性占比，分数越高则二者关联越大[30]。本研究中CS组的每位患者RoPE评分均>6分，年龄以中青年患者（19-58岁）为主，既往有高血压、吸烟史者分别为3例和4例，存在皮层梗死者有5例，无糖尿病患者。TIA被认为是发生脑卒中的严重先兆，其与脑卒中的关系类似于心绞痛与心梗的关系[31]。本研究中纳入的19例TIA患者的年龄分布（18-55岁）、既往高血压（2例）、吸烟史（5例）、糖尿病史（1例）等一般情况与CS患者基本相似。
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第5章结论与展望
综上所述，RAG技术是安全、有效的，可清晰显示卵圆窝的位置，PFO的显出率高，同时在术中进行PFO形态学分型；RAG技术精确引导导丝通过PFO通道，准确测量PFO直径并指导选择合适的封堵器；RAG技术缩短术中放射时间并评估封堵效果。
本研究具有一定的局限性。首先，RAG作为我院首次提出的创新性医疗技术，开展时间较短，可用于临床研究的样本量相对偏少；第二，本研究为回顾性临床研究，在患者的随访过程中存在一定的回忆偏倚；第三，在实际临床工作中，PFO有时合并其他类型的先天性心脏病如小房间隔缺损，利用RAG进行PFO介入封堵过程中可能需要更大规格的封堵器，但本研究未包含这部分人群。第四，本研究仅对比常规的PFO封堵手术和使用RAG的PFO封堵手术在术中所需放射时间的差异，尚未探讨上述两种手术方式在术后封堵疗效方面的差异。此外，临床资料不完整或影像结果不清晰者未纳入研究，可能导致数据分析不够完整。截止到2023年2月，RAG技术已在我院开展达2年时间，经医务处审核后正逐步转向常规医疗技术。期待后续进一步的大样本临床疗效分析，有望在更多中心推广此技术以指导PFO封堵治疗。
参考文献（略）