神经心理学视角下探析不同种类认知障碍病人的特点

一、前 言

据统计，阿尔茨海默氏病（Alzheimer's Disease, AD）和血管性痴呆（vasculardementia, VaD）是许多国家老龄人群的两种最常见的痴呆类型[1]。尸检报告显示，约有 1/3 的痴呆患者存在脑血管病性病理改变[2-3]。因此，VaD 较 AD 更为常见[4]，而且 VaD 是血管源性认知障碍最严重的亚型。
AD 和 VaD 患者存在广泛的认知损害，包括记忆力、执行力、定向力、计算力等，甚至在其晚期出现人格改变、精神障碍及运动障碍等。目前临床上对于 AD的诊断多采用美国精神病学会第四版《精神疾病诊断和统计手册》即 DSM-IV 中痴呆的诊断标准。而对于 VCI 的诊断则多参考 2006 年加拿大专家组提出的共识[5]。
近年来，作为介于痴呆和正常老化人群中间过渡阶段的轻度认知障碍（mildcognitive impairment, MCI）逐渐成为广大学者关注的焦点。这部分患者表现为单个或多个领域的认知障碍，但是其认知损害的程度尚未达到痴呆的诊断标准，而且往往存在痴呆早期的病理改变。Petersen 等人先后于 1999[6]年及 2001[7]及 2004年[8]对 MCI（主要指遗忘型轻度认知障碍）的概念和临床诊断标准做出了阐述。他们认为，MCI 的诊断必须满足：（1）患者有记忆力减退的主诉；（2）存在客观的记忆力减退的证据（主要依赖神经心理学量表检测结果）；（3）不伴随其他认知功能障碍；（4）日常生活能力正常；（5）不符合痴呆的诊断标准。按照临床表现和转归的不同，MCI 分为 3 个亚型：（1）遗忘型轻度认知障碍（amnesic MCI,aMCI）,这些患者主要以记忆力减退为主，而且他们有较高的风险最终转化为 AD（大约每年 10-15%[6]，而正常老龄每年只有 1-2%转化为 AD[7]）。(2)多个认知领域的轻度损害（multiple domains MCI），这种类型的 MCI 可能进展成 AD，也可能进展成血管性痴呆或者其他类型的痴呆；(3)单个非记忆认知领域的轻度损害（non-memory single domain MCI），这些患者的转归比较多样化[7,9]。血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是由脑血管疾病或者是由血管性危险因素导致的认知障碍[10-11]。VCI 亦分为三种亚型：血管性认知功能障碍非痴呆型（vascular cognitive impairment-no dementia, VCI-ND）、VaD 和 AD 伴随血管性疾病[12-13]。与 MCI 类似，VCI-ND 也被认为是介于正常老龄与痴呆之间的阶段。但是，VCI-ND 与 aMCI 不同之处除了存在血管病性因素外，其认知的损害范围比aMCI 更为广泛，特别是执行功能的损害[14]。据统计，约有近一半的 VCI-ND 患者在 5 年内将转化为痴呆[15]；同时有研究证实，患有认知功能障碍非痴呆型（cognitiveimpairment no dementia, CIND）的患者较正常老龄有较高的风险性转化为痴呆[16-17]。
目前，对认知障碍的诊断多依靠患者的病史、临床表现、神经心理学检测结果及神经影像学资料等。而在之前大量的神经心理学研究中发现，不同类型的痴呆存在不同的认知障碍形式[18-19]。VCI 患者的认识障碍以执行功能减退为主[14,20-21]，其中包括信息的处理速度、事件转换能力、对于相关工作记忆的保留和提取能力等[20-21]，该种认知障碍多是由位于皮层的病变所致[22]。2003 年，O’Brien等人也提出，VCI 患者存在特殊的认知损害特点—记忆力尚存而执行力减退[23]。而 aMCI 和 AD 的患者则主要以记忆力下降为主，AD 患者还伴随不同程度的其他认知领域损害。学者们认为，造成 VaD 和 AD 患者认知障碍类型不同的原因是：VaD 患者的认知障碍属于“额叶-皮层下”模式[19]，而 AD 患者却属于“颞叶-新皮层”模式[24]。
近年来，随着神经影像学技术的不断发展，有很多的研究证实了 VaD 和 AD患者病理表现存在不同。研究发现，VCI 患者脑部退行性变和血管性疾病常共同存在[2]，同时伴随由于脑小血管病变导致的广泛的脑白质病变[25]和不同程度的脑萎缩。而这种改变的程度及位置与患者的认知障碍的临床表现有着非常紧密的联系。Prins 等人的纵向研究亦表明，MRI 显示出的脑室周围的白质高信号、广泛的脑萎缩和脑梗死，与被试的信息处理能力和执行功能的迅速下降存在相关性[26]。近年来，许多功能磁共振的研究亦发现，较正常老龄人相比，aMCI 及 AD 患者的双侧海马萎缩较为显著[27]。而且证实了 AD 患者的认知障碍与颞叶内侧萎缩存在相关性[28]。
综上可见，VCI-ND、VaD 患者与 aMCI、AD 患者在临床中较为常见，这些患者存在着不同类型的认知障碍特点，而且其认知功能障碍是近年来的研究热点。因此，本研究应用不同方面的神经心理学检测量表，以期初步探讨以上 4 种不同类型及不同程度的认知障碍患者的神经心理学特点。考察以上 4 种认知障碍患者间是否存在不同程度及不同方面的神经心理学差异，从而能够在临床更好地认识血管性和非血管性认知障碍患者。

二、材料和方法

1.研究对象
本研究中的 119 名患者均来自北京宣武医院神经内科门诊，年龄介于 50 岁至81 岁不等。其中，aMCI 患者 23 例（其中男性 8 例）；VCI-ND 患者 27 例（其中男性 10 例）；AD 患者 11 例（其中男性 2 例）；VaD 患者 18 例（其中男性 6 例），同时选取 40 名正常老年人（其中男性 22 例）作为正常对照组。119 名被试均进行了一系列的神经心理学量表检测，包括简易智能精神状态检查量表（Mini MentalState Examination, MMSE）、日常生活能力评定（Activity of Daily Living, ADL）、临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating, CDR）、画钟试验(Clock Drawing Test,CDT)、听觉词语学习测验（Auditory Verbal Learning Test, AVLT）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating, HAMD）测查。

1.1 本研究中 aMCI 患者的诊断标准
本研究中所有 aMCI 患者诊断标准包括：（1）患者存在记忆力减退的主诉，和/或其家属证实患者存在记忆力减退；（2）经神经心理学测查发现患者存在客观的记忆力减退的证据；（3）患者的日常生活能力正常或接近正常（指患者 ADL<22分，CDR 为 0.5 分）；（4）患者的认知障碍不满足痴呆的诊断标准（指美国精神病学会第四版《精神疾病诊断和统计手册》即 DSM-IV 中痴呆的诊断标准）；（5）患者仅存在记忆力减退，而不存在其他认知障碍。

1.2 本研究中 VCI-ND 患者的诊断标准
VCI-ND 诊断标准包括：（1）认知障碍由血管性疾病和/或血管性因素导致或与之有关（例：既往存在动脉粥样硬化病史；20 年以上的吸烟、糖尿病、高脂血症或高血压病病史等）；（2）患者存在以信息处理速度减慢为主的多种认知障碍；（3）余诊断标准同 aMCI 诊断标准的（3）-（4）。

1.3 本研究中 AD 患者的诊断标准
（1）符合 DSM-IV 痴呆诊断标准；（2）早期、显著的记忆障碍，表现为：患者或其家属主诉出现缓慢的进行性记忆功能下降，超过 6 个月；客观检查证实存在显著的情景记忆损害；（3）影像资料显示患者存在以颞叶萎缩为显著的脑萎缩征象；（4）排除标准：突然起病；早期出现癫痫、行为异常等；存在局灶性神经系统症状体征；其它疾病状态导致记忆下降和相关症状（包括：严重的抑郁、脑血管病、中毒或代谢异常等。1.4 本研究中 VaD 患者的诊断标准：（l）符合 DSM-Ⅳ痴呆诊断标准；（2）急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；（3）既往有脑血管病发病史；（4）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后 3 个月内，并持续 6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展；（5）临床和影像学资料支持脑血管病诊断；（6）常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症。

三、正文
（一）结果……………………………………………………………9
（二）讨论……………………………………………………………12
（三）结论……………………………………………………………16
（四）参考文献………………………………………………………17
四、综述……………………………………………………………20
（一）综述……………………………………………………………20
（二）参考文献………………………………………………………26
五、附录…………………………………………………………………29

结论

综上，我们可以发现，对于不能程度的认知障碍及不同病因引起的认知损害，其病理改变的不同与其认知损害的差异之间存在一定的关联性。加之目前对于MCI 及 VCI-ND 的诊断及治疗日渐受到广泛学者的重视，针对不同领域的认知测查为不同类型的认知障碍患者的临床诊断提供了有力证据，同时也为其早期治疗提供可靠依据。因此，对于认知障碍患者的临床心理学研究在今后的临床研究中仍有着不可动摇的地位。但是，目前很多的神经心理学量表缺乏高特异性和敏感性，这也给许多认知评估带来了很大的局限性，希望随着认知心理学的不断发展，将来会出现更具敏感性和特异性的神经心理学测查量表，为认知障碍患者的早诊断及早治疗提供更为准确的诊断及治疗依据，从而提高患者的生活质量，为家庭和社会减轻负担。