1 绪论
1.1 研究背景
1 铁路发展迅速，建设规模庞大
铁路是基础交通设施体系的重要组成部分，被誉为国民经济的大动脉。作为客运、货运最重要的方式之一，与国计民生、经济建设和社会发展存在密不可分的联系。在“十二五”规划期间，我国新建铁路的里程数达到 3.05 万公里，对比“十一五”规划期间增长 109 个百分点。随着石家庄至济南高速铁路建成通车，标志着“四纵四横”铁路网完美收官，也开启了“八纵八横”建设的新局面。铁路“十三五”规划继续推进“一带一路”建设部署和区域发展总体战略及京津冀协同发展、 长江经济带发展等战略，推动城镇化高层次发展的同时，进一步提升军民融合的深度。当前，我国铁路建设的重点逐步向中西部地区转移，致力于打造高速通畅的交通运输通道，实现对现有运输网络的全面覆盖，缩小中西部地区与东部沿海地区的发展差距。截止到 2018 年底，全国铁路营业里程达到 13.1 万公里以上，其中高铁 2.9 万公里以上。根据铁路“十三五”发展目标[1]，到 2020 年底，我国铁路营业里程数预计将达到 15 万公里，其中 3 万公里为高速铁路，8 万公里位于中西部地区，2000 公里为城际铁路和市域铁路，3000 公里为建设支线铁路。
2 铁路工程线行车安全事故频发，后果严重
1.1 研究背景
1 铁路发展迅速，建设规模庞大
铁路是基础交通设施体系的重要组成部分，被誉为国民经济的大动脉。作为客运、货运最重要的方式之一，与国计民生、经济建设和社会发展存在密不可分的联系。在“十二五”规划期间，我国新建铁路的里程数达到 3.05 万公里，对比“十一五”规划期间增长 109 个百分点。随着石家庄至济南高速铁路建成通车，标志着“四纵四横”铁路网完美收官，也开启了“八纵八横”建设的新局面。铁路“十三五”规划继续推进“一带一路”建设部署和区域发展总体战略及京津冀协同发展、 长江经济带发展等战略，推动城镇化高层次发展的同时，进一步提升军民融合的深度。当前，我国铁路建设的重点逐步向中西部地区转移，致力于打造高速通畅的交通运输通道，实现对现有运输网络的全面覆盖，缩小中西部地区与东部沿海地区的发展差距。截止到 2018 年底，全国铁路营业里程达到 13.1 万公里以上，其中高铁 2.9 万公里以上。根据铁路“十三五”发展目标[1]，到 2020 年底，我国铁路营业里程数预计将达到 15 万公里，其中 3 万公里为高速铁路，8 万公里位于中西部地区，2000 公里为城际铁路和市域铁路，3000 公里为建设支线铁路。
2 铁路工程线行车安全事故频发，后果严重
伴随着铁路建设发展的进程，施工生产过程中的安全事故一直存在。为人熟知的铁路工程安全事故主要是隧道、桥梁施工过程中所发生的，随着媒体的报道，一些铁路、地铁轨道工程的安全事故闯入大众视线，轨道工程因其频频发生的工程线行车安全事故引起大众的关注，更是专业研究人士重点关注的话题。
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3 铁路工程线概况、现状及事故统计分析.......................19......................
1.2 研究的目的与意义
1.2.1 研究的目的
我国铁路管理部门制定出一系列关于铁路建设安全的规范性文件，铁路参建企业也对安全生产问题形成高度重视，在事故预防和监管方面投入大量的资源。但结合我国铁路工程的实际状况来看，铁路工程线的工程运输安全管理工作仍停留于依靠主观经验和事后控制，缺乏动态性、前瞻性，在预防各类工程线行车安全事故上收效甚微；线下施工单位在铁路工程线上的施工存在粗放失控的现象，施工过程中发生的各类行车安全事故和影响行车安全的事件层出不穷。如何确保铁路工程线运输的行车安全和线下单位的施工安全，就非常有必要进行铁路工程线行车事故分析和适合于铁路工程线运输安全的管理对策研究。本文研究的目旨在帮助行车管理者能够迅速发现铁路工程线行车系统中的安全漏洞和薄弱环节，提高检查监督的有效性和针对性；帮助作业人员了解作业过程中存在的不安全因素，杜绝事故隐患的发生从而改善工程线运输的行车安全状况；通过对铁路工程线发生的行车事故案例和施工单位自轮运转设备在营业线的行车事故进行分析，对引发行车事故的关键因素和深层次原因进行探究，把握事故发生发展的规律，通过吸收和参考国内外铁路营业线行车安全管理工作中的成功经验、科学对策以及其他行业在安全管理方面的先进经验，结合我国铁路工程线的现状，对影响工程线行车安全的各参建单位提出具有针对性的对策和建议，完善工程线行车安全管理机制，为新建及增建二线铁路、地铁轨道工程的行车安全管理和线下单位施工安全管理提出普遍适应性的改进策略和应对方案，从而全面改善铁路、地铁工程相关参建单位的工程线施工安全管理水平。
1.2.1 研究的目的
我国铁路管理部门制定出一系列关于铁路建设安全的规范性文件，铁路参建企业也对安全生产问题形成高度重视，在事故预防和监管方面投入大量的资源。但结合我国铁路工程的实际状况来看，铁路工程线的工程运输安全管理工作仍停留于依靠主观经验和事后控制，缺乏动态性、前瞻性，在预防各类工程线行车安全事故上收效甚微；线下施工单位在铁路工程线上的施工存在粗放失控的现象，施工过程中发生的各类行车安全事故和影响行车安全的事件层出不穷。如何确保铁路工程线运输的行车安全和线下单位的施工安全，就非常有必要进行铁路工程线行车事故分析和适合于铁路工程线运输安全的管理对策研究。本文研究的目旨在帮助行车管理者能够迅速发现铁路工程线行车系统中的安全漏洞和薄弱环节，提高检查监督的有效性和针对性；帮助作业人员了解作业过程中存在的不安全因素，杜绝事故隐患的发生从而改善工程线运输的行车安全状况；通过对铁路工程线发生的行车事故案例和施工单位自轮运转设备在营业线的行车事故进行分析，对引发行车事故的关键因素和深层次原因进行探究，把握事故发生发展的规律，通过吸收和参考国内外铁路营业线行车安全管理工作中的成功经验、科学对策以及其他行业在安全管理方面的先进经验，结合我国铁路工程线的现状，对影响工程线行车安全的各参建单位提出具有针对性的对策和建议，完善工程线行车安全管理机制，为新建及增建二线铁路、地铁轨道工程的行车安全管理和线下单位施工安全管理提出普遍适应性的改进策略和应对方案，从而全面改善铁路、地铁工程相关参建单位的工程线施工安全管理水平。
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2 典型事故致因理论概述
2 典型事故致因理论概述
2.1 事故频发倾向理论
1919 年，英国学者 M.Greenwood, H.H.Woods 把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析[25]：
1 泊松分布：当发生事故的概率不存在个体差异，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布，这种情况下，事故的发生原因是由工厂里的生产条件、机械设备以及些其他偶然因素引起的；
2 偏倚分布：一些工人由于存在精神或心理方面的缺陷，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，再继续操作时，就有重复发生事故的倾向，
1919 年，英国学者 M.Greenwood, H.H.Woods 把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析[25]：
1 泊松分布：当发生事故的概率不存在个体差异，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布，这种情况下，事故的发生原因是由工厂里的生产条件、机械设备以及些其他偶然因素引起的；
2 偏倚分布：一些工人由于存在精神或心理方面的缺陷，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，再继续操作时，就有重复发生事故的倾向，
符合这种统计分布的主要是少数有精神或心理缺陷的工人；
3 非均等分布：当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同，这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的，即工厂中存在事故频发倾向者。
1939 年 Farmer、Chamber 在此基础上提出事故频发倾向理论。按照该理论的观点，工厂中少数工人具有稳定的、易导致事故的内在主观倾向，具有这种主观倾向的工人是导致事故频发的主要原因。若企业能够降低劳动者的事故倾向性，或减少存在事故倾向的劳动者，就能够有效控制安全事故。
这一理论中，具有事故频发倾向的劳动者被视为安全事故的决定性因素。虽然事故频发倾向论简单的将事故原因归咎于劳动者的观点存在片面性，但从结合建筑行业的特殊性和作业人员职业适应性的角度来看，实现人员与岗位的匹配，在减少操作失误风险、提高人的可靠性等方面具有一定可取性。
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2.2 事故因果连锁理论
2.2.1 海因里希事故因果连锁理论
20 世纪 30 年代初期，美国学者海因里希（W.l.Heinrich）在其著作中首次提出事故因果连锁理论[9]，将引发意外事故的关键因素和事故后果的内在关联作为分析的对象。按照该学者的观点，事物后果（对人或物的伤害）可能在瞬间发生，但其不作为孤立事件存在，而是系列原因事件相继作用的结果。
（1）伤害事故连锁构成
按照 Heinrich 的观点，工业事故的发生与演变机制可描述为由存在因果关系的不同事件所产生的连锁反应：1）事故的结果造成人员的伤亡和财产的损失；2）人的因素或物的因素是引起事故的原因；3）人的缺点引发人或物的不安全因素；4）后天不良环境或先天遗传因素造成人的缺点。
（2）事故连锁过程影响因素
Heinrich 将事故因果连锁过程的影响因素概括为 5 个因素：
1）先天遗传和后天环境：人的缺陷取决于其先天遗传和后天环境，先天遗传可能会导致冲动、偏执、自私等不良现象，而社会教育、家庭教育等后天环境则会加强或削弱这些性格特征；2）人的缺点：集中表现为人在性格特征上的缺陷和后天的不足，如固执、草率、冲动、自私、粗心等，以及人在专业知识和实践技能上的不足，人的缺点是引发人或物的不安全倾向的根本原因；3）人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因；4）事故是指受到人员因素和物质因素共同作用下造成的不可控制、无法避免的事件；5）伤害：事故造成的人身伤亡。
Heinrich 把事故因果连锁关系形象的比喻为多米诺骨牌，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒之后，将会引起其余的几颗骨牌相继被碰倒的连锁反应。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁反应终止，即事故进程被阻断，如图 2.1 所示：
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3 非均等分布：当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同，这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的，即工厂中存在事故频发倾向者。
1939 年 Farmer、Chamber 在此基础上提出事故频发倾向理论。按照该理论的观点，工厂中少数工人具有稳定的、易导致事故的内在主观倾向，具有这种主观倾向的工人是导致事故频发的主要原因。若企业能够降低劳动者的事故倾向性，或减少存在事故倾向的劳动者，就能够有效控制安全事故。
这一理论中，具有事故频发倾向的劳动者被视为安全事故的决定性因素。虽然事故频发倾向论简单的将事故原因归咎于劳动者的观点存在片面性，但从结合建筑行业的特殊性和作业人员职业适应性的角度来看，实现人员与岗位的匹配，在减少操作失误风险、提高人的可靠性等方面具有一定可取性。
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2.2 事故因果连锁理论
2.2.1 海因里希事故因果连锁理论
20 世纪 30 年代初期，美国学者海因里希（W.l.Heinrich）在其著作中首次提出事故因果连锁理论[9]，将引发意外事故的关键因素和事故后果的内在关联作为分析的对象。按照该学者的观点，事物后果（对人或物的伤害）可能在瞬间发生，但其不作为孤立事件存在，而是系列原因事件相继作用的结果。
（1）伤害事故连锁构成
按照 Heinrich 的观点，工业事故的发生与演变机制可描述为由存在因果关系的不同事件所产生的连锁反应：1）事故的结果造成人员的伤亡和财产的损失；2）人的因素或物的因素是引起事故的原因；3）人的缺点引发人或物的不安全因素；4）后天不良环境或先天遗传因素造成人的缺点。
（2）事故连锁过程影响因素
Heinrich 将事故因果连锁过程的影响因素概括为 5 个因素：
1）先天遗传和后天环境：人的缺陷取决于其先天遗传和后天环境，先天遗传可能会导致冲动、偏执、自私等不良现象，而社会教育、家庭教育等后天环境则会加强或削弱这些性格特征；2）人的缺点：集中表现为人在性格特征上的缺陷和后天的不足，如固执、草率、冲动、自私、粗心等，以及人在专业知识和实践技能上的不足，人的缺点是引发人或物的不安全倾向的根本原因；3）人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因；4）事故是指受到人员因素和物质因素共同作用下造成的不可控制、无法避免的事件；5）伤害：事故造成的人身伤亡。
Heinrich 把事故因果连锁关系形象的比喻为多米诺骨牌，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒之后，将会引起其余的几颗骨牌相继被碰倒的连锁反应。如果移去中间的一颗骨牌，则连锁反应终止，即事故进程被阻断，如图 2.1 所示：
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3.1 铁路工程线概况............................19
3.1.1 铁路工程线系统划分................................19
3.1.2 工程线及工程线行车事故的定义..........................20
4 铁路工程线行车事故致因分析........................................36
4.1 铁路工程线行车安全影响因素分析...............................36
4.1.1 直接原因....................................36
4.1.2 间接原因.................................38
5 工程线安全管理对策.......................................59
5.1 铁路工程线行车管理单位对策............................................59
5.2 线下施工单位对策...................................70
6 铁路工程线行车安全对策应用
6.1 工程概况
昌赣客专铁路工程概况：线路总长 423.420，分两个铺架标段，第一铺架标段自起点至 DK221+934.73，第二铺架标段起点 DK221+934.73 至铺轨终点 DK423+420，分别由两个不同铁路轨道铺架施工单位实施。本轨道铺架项目所辖区段为第二标段，线路总长度共计 193.254km，全线共设泰和、万安、兴国西、赣州北和赣州西五个车站。其中万安-兴国西两相邻车站区间有多个小隧道、2 个长大隧道，第一长隧道万安隧道全长13.928 千米，第二长隧道兴国隧道全长 10.345 千米，隧道克缺整改施工影响行车。中后期施工单位多，作业人员多，自轮运转设备多成为本标段工程线行车安全管理的重难点。
1 轨道铺架单位是工程线行车组织的主体管理单位，各施工单位与轨道铺架单位签订施工安全配合协议，自轮运转设备上线运行的施工单位还需与轨道铺架单位签订行车安全配合协议。
2 建设指挥部成立联合调度办公室，负责统一审核批复各单位上报的月、周、日施工计划，对施工计划各项内容的编制作出严格要求，协调施工计划与工程线行车计划的冲突，监督施工计划及行车计划的实施情况。
3 轨道铺架单位设立行车调度指挥中心，配备足够数量行车调度人员，负责工程线的运输组织管理和行车调度指挥工作，编制行车日班计划，绘制列车运行图；负责收集汇总及协调管内各标段施工单位提报的施工计划，上报至指挥部联合调度办公室审批；负责运输及施工安全信息的收集、记录、上报等。
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结论及展望
1 研究结论
（1）对铁路轨道工程项目的工程线行车事故进行了案例总结，并从多方面对行车事故发生原因进行了梳理，对工程线行车安全事故进行了探讨。
（2）分析了铁路工程线的特点，运用事故树对尽头线脱轨、岔区脱轨、挤岔和人身伤害事故中可能导致行车事故的各原因事件进行分析并对各因素的重要程度进行排序，明确了工程线行车安全管理工作的控制重点。
（3）通过对安全事故理论的研究，基于事故频发倾向理论对人本工种、基于轨迹交叉理论对地铁工程线行车事故、基于现代因果连锁理论对铁路工程行车事故进行分析，找出了事故发生背后的更深层次的管理缺陷原因。
（4）通过研究结果，结合工程线运输的现状，分别从行车组织单位、线下单位和建设单位三个角度提出保证安全的对策和具体措施。
（5）基于研究结果对铁路工程线工行车作业进行实践，并取得明显成效。
2 研究的创新之处
（1）对工程线行车事故致因进行了研究，弥补了该领域研究的不足之处；研究的结果给管理者对铁路工程线行车和施工管理提供了依据，指导作业者提升安全意识和发现安全隐患都具有重要意义。
（2）对道岔管理、推进运行等提出可实现的技术措施构想，为专业人员进行相关创造发明提供方向。
（3）建立包含线下单位施工时接发列车的流程和监督程序，以保证工程线行车安全和线下施工单位人身安全。
参考文献（略）