本文是一篇护理论文，本研究提出将生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛应用于剖宫产术后镇痛的治疗，既可以减轻术后疼痛还可以减少麻醉药物的用量、促进产妇早期下床真正实现术后快速康复理念，为今后剖宫产术后镇痛的治疗及康复提供了新的思路。
第1章引言
1.1研究背景
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世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在1985年建议剖宫产率不应超过15%，保持在5%～15%是最合适的[1]。剖宫产率居高不下是全球共同面临的问题：1965年美国的剖宫产率仅为4.5%，而在2007年上升至31.8%[2,3]；1990年英国的剖宫产率为12.5%，但在2000年后超过了20%[4]；2010年WHO在亚洲九国分娩方式随机抽样调查报告中指出，亚洲的剖宫产率为27.7%，而中国的剖宫产率最高，达到了46.2%[5]。即使WHO近年来一直呼吁医疗机构采取措施降低剖宫产率，但2018年中国的剖宫产率仍高达36.7%[5]。
接受剖宫产手术的孕妇越多，剖宫产术后产妇的疼痛问题就越不容忽视：CHAN等[6]研究表明，约21%的产妇在剖宫产术后发生了中重度急性疼痛。更有研究表明[7]，在术后接受经静脉自控药物镇痛治疗的情况下，仍有10.9%的患者在术后24小时内经历剧痛。剖宫产术后疼痛的原因主要包括手术刀口痛[8]、子宫收缩痛[9]、产后腰痛[10-12]、炎症介质反应[13,14]等。手术刀口痛属创伤疼痛，其发生机制主要是受创细胞释放内源性炎性因子，导致局部真皮下毛细血管网破裂，静脉回流减少，血液组织液淤积，局部代谢缓慢，炎性因子堆积，使疼痛进行性加重[15]。子宫收缩痛的发生机制是子宫体由交感神经支配,其感觉神经通过T11-L1脊神经传入脊髓，当子宫收缩时，紧缩的子宫肌层压迫神经末梢和局部的血管，血流减少，导致大量神经递质和炎性致痛介质（如前列腺素、缓激肽、白三烯等）的释放引起疼痛[16]。产后腰痛的影响因素多种多样，已知的相关生理病理因素有内分泌异常、循环动力学改变和脊柱生物力学失衡。怀孕后，内分泌系统发生明显改变，黄体分泌松弛素使得骨盆关节和子宫颈周围的韧带软化，导致骶髂关节和耻骨联合松弛，结缔组织重塑，进而导致交叉关节分离和移位，引起骨盆部位疼痛[17]。孕期循环血容量的增加以及孕后期的子宫右旋影响血液动力学的调节，造成静脉回流障碍，动脉系统得不到充分血液进行物质代谢，各组织器官缺氧、缺营养，肌肉、筋膜和韧带（稳定结构）更易疲劳，从而引发关节疼痛[18]。
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1.2研究现状
1.2.1剖宫产术后镇痛方法的研究现状
术后常用的药物镇痛方法有口服镇痛药物法[42]、静脉自控镇痛法[43]、椎管内自控镇痛法[26]、神经阻滞法[44-46]和局部切口浸润麻醉[47,48]等。具体的镇痛方案包括多模式镇痛[49]和个体化镇痛[50]。多模式镇痛是指多种止疼药物和镇痛方法的联合使用。由于疼痛是个人的主观感受，剖宫产术后个体化镇痛则是在考虑了患者的意见后，根据患者的身高、体重、对疼痛敏感性以及产妇哺乳需要等给予的个性化镇痛方案，最终目的是以最小的用药剂量达到最佳的镇痛效果。
美国妇产科协学会（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）在2018年产后疼痛管理意见[51]中提到：剖宫产术后常用的止痛药包括阿片类镇痛药（如芬太尼类、纳布啡、羟考酮、布托啡诺、吗啡和氢吗啡酮等）、非甾体抗炎药（如布洛芬、酮洛酸等）、乙酰氨基酚（如对乙酰氨基酚等）和局部麻醉药（如利多卡因等），可单独或联合使用。疼痛管理意见[51]中还指出：阿片类药物口服或胃肠外给药可作为镇痛效果不佳或镇痛无效的爆发痛短期的解救办法，且在使用时容易出现中枢抑制需要严密观察。同时如果使用了含有可待因的药物，可能发生毒性反应也需要密切注意；剖宫产术后因产妇有哺乳的需求，因此在使用镇痛药物时要充分考虑其安全性，尽可能减少其通过乳汁被婴儿吸收从而降低不良反应的发生率[21]。
目前有关剖宫产术后镇痛的研究，主要探索的是各种药物干预疗法的作用，聚焦于镇痛药物的选择、配伍及用量方面。止疼药物虽然镇痛效果好，但存在不良反应。一项Meta分析结果显示[52]，地佐辛组患者镇痛满意率显著高于吗啡组，但地佐辛组恶心呕吐发生率、皮肤瘙痒发生率均显著低于吗啡组。左思思[53]对阿片类药物镇痛效果及不良反应进行了系统评价，结果显示阿片类药物随着时间推移，不同药物组之间的镇痛效果逐渐趋于相同；其中静息期镇痛效果最好的是羟考酮，但其不良反应发生率最高；对镇痛、镇静及不良反应情况进行综合评价，舒芬太尼镇痛效果好的同时发生不良反应的发生率也更低；氟比洛芬酯与吗啡、地佐辛的复合给药具有超前镇痛作用，可以提前阻断疼痛信号的传递。
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第2章材料与方法
2.1研究对象
2.1.1样本量估算
本研究以VAS评分作为主要结局指标，评估剖宫产术后患者的疼痛程度。根据许旭杰[78]的研究，采用经皮穴位电刺激治疗剖宫产术后镇痛与硬膜外持续镇痛法相比，VAS评分的平均效应值为0.48（范围为0.34-0.62）。利用G*Power3.1软件进行样本量计算，选择两独立样本t检验，设定α为0.05，1-beta为0.85，得出每组至少需要64例样本。考虑到可能出现的10%失访及拒访情况，每组增至70例样本，因此总样本量为140例。
2.1.2病例收集
选择2022年5月至10月在南昌市某三甲医院进行剖宫产术且术后符合条件的患者141例作为研究对象，随机分为对照组和试验组，对照组（PCIA组）有72例患者，试验组（生物反馈电刺激联合PCIA组）有69例患者。研究过程中对照组有一位患者因术后出血多进行抢救而退出治疗，故对照组剔除1例患者。一共有140例患者完成了干预和随访（对照组71例，试验组69例）。
2.1.3纳入标准
（1）符合剖宫产指征并在腰硬联合麻醉下行剖宫产术患者；（2）年龄20[78]-40岁[79]；（3）术后使用PCIA患者；（4）有母乳喂养意愿产后母婴同室；（5）术后住院天数≥4天；（6）术前1个月均未使用镇痛药物；（7）自愿参加本试验并签署知情同意书。
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2.2研究方法
2.2.1研究设计
本研究采用随机对照研究，利用Excel函数RANDBETWEEN生成140个随机数字，按照数字表顺序将系列编码放入不透明的密封信封中。符合入选标准的产妇按照手术结束后返回病房时间的先后顺序领取信封并分组，信封内数字为偶数或0的分入试验组，为奇数的分入对照组[80]。
2.2.2分组及干预方法
所有参加本研究的患者均采用剖宫产术后常规护理作为共性治疗。术后护理常规由产科病房有丰富经验的责任护士负责，术后共性干预包括：
（1）术后6-8小时内，督促患者尽量去枕平卧位休息，避免因麻醉后产生头疼的症状。
（2）术后8小时以后，鼓励产妇尽早下床活动，促进宫腔内淤血的排出。
（3）肠道没有恢复正常的排气功能之前，产妇应禁食，术后8小时可开始适当少量饮水，以免引起腹胀。
（4）术后12-24小时拔除尿管[81]（原则上术后12小时拔除尿管，如遇夜间可适当延长置管时间，但均不超过24小时），尿管拔除后督促产妇，尽早下床排尿，避免因憋尿时间长导致尿潴留，影响子宫的收缩致术后大出血。
（5）按母乳喂养指南[82]建议每日哺乳8-12次，每侧乳房需2-3小时吸吮一次。
（6）术后要做好手术切口部位的观察，必要时通知医生换药，保持切口部位清洁干燥，预防切口感染；术后要注意个人卫生，勤清洗外阴，勤换洗内衣，观察恶露的量与颜色[83]。
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第3章 结果............................ 17
3.1 一般资料比较 ................................ 17
3.2 疼痛评分情况 ............................... 17
第4章 讨论..................................... 22
4.1 生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛的镇痛效果 ........................ 22
4.2 不同镇痛方式对剖宫产术后镇痛药物使用的影响 .................... 22
第5章 结论与展望 .......................... 25
5.1 结论 ................................ 25
5.2 创新性 .......................... 25
第4章讨论
4.1生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛的镇痛效果
本研究发现生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛组的镇痛效果呈现阶段性效应，与治疗次数相关。在治疗前1～2次的时候，镇痛效果并不稳定，会出现疼痛反复现象。在术后的16h内，两组在术后4h、12h、16h的VAS评分并无明显差异；经过了3次以上的生物反馈电刺激治疗后，发现术后20h至术后的96h，试验组的镇痛效果均优于对照组。Li YP[12]进行了一项回顾性研究，对67位产后2个月腰痛的产妇进行经皮神经电刺激（Transcutaneous Electrical NerveStimulation,TNES）治疗，每周1次，一共治疗4次，结果显示TNES对腰痛无明显改善，可能与治疗时间短、治疗频率低有关，并提出需要增加干预次数。Mahure S A[86]对肩部手术后患者实行双盲随机试验，联合治疗组在术后第一周使用TNES联合药物治疗，每天4次，每次45分钟，联合治疗组相比单纯药物镇痛组疼痛评分显著降低。这些证据表明，增加治疗次数和频率，对疼痛的减轻有明显作用。生物反馈电刺激在镇痛方面的有效辅助作用可能与电刺激释放电流调节信号传导，减弱大脑对痛觉信号的感知，同时促进内源性镇痛物质的释放，激活组织细胞改善局部血液循环，减轻炎性渗出及水肿等机制有关。有研究表明，使用此机制的干预方法均对疼痛有缓解作用。Wang H等[11]将产后3个月腰盆疼痛的妇女纳入一项随机对照试验，干预组使用盆底肌训练联合椎旁肌神经肌肉电刺激进行了12周的治疗，对照组进行椎旁肌神经肌肉电刺激治疗12周，并采用三重数字疼痛评分进行疼痛评估，最后得出虽然干预组的疼痛水平显著低于对照组，但对照组的疼痛相比治疗前也有明显改善，表示使用电刺激辅助治疗可以明显改善产后腰盆疼痛。
护理论文参考
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第5章结论与展望
5.1结论
生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛方法在减轻剖宫产术后疼痛方面效果明显优于单一的静脉自控镇痛法，并且可以减少患者静脉自控镇痛泵的按压追加药物次数及麻醉药物的使用量。生物反馈电刺激联合静脉自控镇痛疗法在缓解疼痛的同时还减少了产后24小时内阴道出血量、增加了术后早期下床活动时长及次数，无明显不良反应，有利于剖宫产术后康复，说明生物反馈电刺激是剖宫产术后镇痛及促进康复值得选择的辅助治疗方法。
参考文献（略）