本文是一篇职称论文，本文通过阐释慢病管理内涵，归纳分析美国、德国、日本、英国和澳大利亚的慢病预防与管理策略，以期为国内慢病管理策略的制定和实施提供参考。
1 慢病管理的内涵
慢病管理即对慢病实施科学化管理。慢病管理团队由多学科医务人员构成，包括医生、药师和护士等。慢病管理团队通过对慢病患者提供全面、连续、主动的管理，进行慢病病情追踪和风险评估，达到促进健康、延缓疾病进展、减少并发症、降低医疗负担、延长生存寿命和改善生活质量的目的[3]。
慢病管理包括3个要素，分别是管理主体、管理对象和管理方式[4-6]。管理主体是指承担和实施慢病管理活动职能的人或组织，包括各级医疗卫生机构、专业公共卫生机构和跨学科管理团队；管理对象是指接受慢病管理活动的客体，涵盖了人的生物、心理及社会3个方面的属性；管理方式分为生物医学管理、认知行为干预和心理动力学干预。详见表1。
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2 部分国家慢病管理策略
目前，常见的慢病管理策略包括美国社区计划、德国疾病管理计划、日本特定健康检查和健康指导、英国以社区全科诊所为中心的管理模式和澳大利亚全科医生管理计划等。这些策略在改善慢病患者健康结局、降低慢病死亡率、减轻医疗负担等方面取得了显著成效。这些国家的慢病管理策略总结见表2。
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2.1 美国
2.1.1 管理主体
HHS指导全国卫生健康工作，制定慢病防控政策以及长期战略目标和规划。隶属于HHS的CDC，设有专门的NCCDPHP，总领美国慢病综合防控工作[7]。美国是一个由各州和郡组成的联邦政府，各地均设有防控慢病的机构，并建立了慢病防治和风险监控体系[8]。
2.1.2 管理策略
为应对慢病负担，NCCDPHP采取了4项跨领域战略，包括流行病学监测、政策与环境方法、卫生系统干预和社区计划[7]。以心脑血管疾病管理为例，详细说明这4项战略的具体实施[9]。州卫生部建立监测信息系统，监测跟踪心脑血管危险因素和疾病趋势，如高血压控制情况。CDC采用政策手段如开展社区减钠计划，营造健康环境促进健康行为。卫生系统干预方面，开展疾病风险因素筛查和治疗服务、扩大医疗保险的覆盖范围和加强慢病管理人才队伍建设[10]。社区计划也是心脑血管疾病防控中的重要一环。医生、护士、药师、社区卫生工作者等多学科专业人才组成的团队合作管理心脑血管疾病，并提供心理支持。同时利用远程医疗和社区药房干预措施改善患者的持续管理和用药依从性[11]。
2.1.3 管理效果
这4项战略在预防慢病、促进慢病的早诊断早治疗、延缓慢病进展、减少并发症、提高患者生活质量以及减轻卫生保健系统负担等方面产生了良好效果。自1991年以来，美国乳腺癌和宫颈癌早期检测计划已为600多万名妇女提供服务，筛查出了大量的乳腺癌和宫颈癌癌前病变病例。超过640 000人参加了国家糖尿病预防计划与生活方式改变计划[12]。据HHS数据统计，截至2017年，冠心病和卒中的死亡率逐年下降，反映出这些策略在慢病管理方面的有效性[13]。
2.2 德国
2.2.1 管理主体
德国联邦卫生部负责制定国家保健政策和统筹全国慢病防控工作，下设罗伯特·科赫研究所与G-BA[14]。罗伯特·科赫研究所是德国的疾病预防控制中心，致力于监测慢病流行病学，评估疾病风险和为卫生决策提供科学依据[15]。G-BA是德国医疗体系中联合自治的最高决策机构，负责确定慢病种类，制定临床循证指南，将慢病纳入社会医疗保险基金的支付范围，更新和评估现行的慢病管理计划等[16]。
2.2.2 管理策略
德国实行全民覆盖医疗保险制度，包括SHI和私人医疗保险，其中SHI占主导地位[17]。2002年，德国法律将慢病防控项目纳入SHI，并建立了针对慢病患者的结构化治疗方案DMPs[18-19]。为推动DMPs的实施，医疗保险机构采取了奖励机制，对参与DMPs的慢病患者提供更高的医疗保险补偿比例。对医生而言，参与DMPs的患者增加时，可以获得更多的经济收益，通过有效控制慢病进展和减少医疗成本，疾病基金也从中获益[20]。DMPs由家庭医生、专科医生及综合医院医生提供。家庭医生负责慢病患者的持续综合管理，包括健康咨询、教育、治疗目标和个性化方案的确定，根据临床指南进行慢病管理和评估管理效果等。在特殊情况下，家庭医生将患者转诊到综合医院或专科医院。综合医院医生主要负责提供急诊服务，专科医院医生负责慢病并发症、合并症治疗以及年度健康体检等[21]。
2.2.3 管理效果
目前已有超过850万人参与DMPs，该计划已经应用于支气管哮喘、乳腺癌、慢性心力衰竭等慢病的管理[19]。初步分析显示，参与DMPs组的冠心病患者具有更长的生存时间，死亡率明显低于未参与组（2%vs.7%）[22]。评估COPD患者在DMPs的成本效益的研究发现，与未接受DMPs照护组相比，DMPs组患者的死亡风险降低了89%，与健康相关的生活质量和治疗满意度均更高。虽然DMPs成本更高，但鉴于每生命年获得的增量成本效果比较低，DMPs仍是促进COPD患者健康的具有成本效益的选择[23]。
2.3 日本
2.3.1 管理主体
日本政府采用国家和地方政府以及医疗保险机构等团体共同协作的横向架构慢病管理模式。厚生劳动省是日本负责医疗卫生和社会保障的主要部门，通过制定慢病总体框架和方针政策，营造健康居住环境来开展慢病预防与控制工作。地方自治体在此基础上制定特定健康检查和特定健康指导等制度，基层社区和医疗保险机构实施具体内容，并带动全体居民共同参与[24]
2.3.2 管理策略
日本依法管理慢病。在1983年《老人保健和医疗服务法》中，提出了“40岁保健，70岁医疗”的基本方针，强调注重中年人群慢病的一级预防，并陆续出台了多项慢病防控法案，提高了民众对慢病管理意识和防控能力[25]。厚生劳动省制定了由生活方式引发的慢病预防措施，包括促进运动、健康饮食教育、烟草和酒精控制等措施[26]。此外，全国各自治体实行统一的特定健康检查和特定健康指导制度。所有40~74岁的成年人必须参加以代谢综合征为重点的健康检查，包括用药史、血压、血糖、血脂、肝肾功能等项目，根据检查结果筛选出高、低风险人群，并由专业保健指导师（如公共卫生护士、营养师等）开展特定的健康指导，协助这些人群改善生活方式，以实现慢病的健康管理，降低医疗费用[27]。
3 讨论
综上所述，可以发现以美国、德国、日本、英国和澳大利亚为代表的慢病管理体系较为成熟。他们的管理策略存在一些共同点，可以为中国的慢病管理提供一些经验参考。
第一，政府层面宏观把控。美国、德国、日本、英国和澳大利亚政府在慢病防控工作中发挥了主导作用，制定慢病防控总体框架政策，营造良好的慢病管理环境，为管理工作提供了制度保障。我国慢病管理工作是在卫生行政部门组织协调下，由疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、医院及专业防治机构协同完成[42]。国家制定了一系列的慢病防控政策和指导文件，但在实施和执行过程中，还存在一些挑战[43]。政策的宣传推广、监督检查和落地落实需要更加有力的措施和机制。第二，完善的慢病医疗保障体系。德国、英国和澳大利亚都实行全民医疗保险制度，为慢病管理提供资金支持，减轻慢病患者的医疗负担。目前我国已将部分慢病纳入门诊大病保险，但覆盖的病种较少，非医保范围内的慢病，则需要个人支付。这导致有些慢病患者为了降低自付率，采用“小病拖大病”的方式，用住院方式代替门诊[20]。因此，国内政策要进一步拓宽慢病的医疗保险覆盖范围，完善慢病的医疗保障体系。第三，突出慢病一级预防理念。美国和日本通过开展健康饮食、健康身体促进活动、烟草和酒精控制等活动来促进健康行为。我国健康教育存在严重不足[44]，大多数居民对慢病危险因素尚无清楚的认知，政府以及相关医疗机构应尽快完善健康教育体系，加大人力和资金投入，开展针对医疗机构、基层管理者以及慢病患者的健康教育工作。第四，重视全科团队的建设。英国的初级保健服务由包括全科医生、社区护士和社区全科药师在内的全科医生团队提供，澳大利亚的TCAs由全科医生、药师、护士、营养师等多学科团队成员提供。与美国、英国等发达国家相比，我国全科医师数量严重不足，合格的全科医师人数占临床医师人数的比例不足13%，发达国家这一比例接近30%，甚至超过50%[45]。
笔者在本文对国外慢病管理策略进行了调研分析，并针对国内慢病管理提出部分建议。我国应借鉴国外慢病管理的成熟经验，发挥政府在慢病管理的主导作用，建立健全的医疗保障体系，重视慢病的一级预防，加强全科团队在慢病管理中的作用，以提高我国的慢病管理水平。
参考文献（略）