本文是一篇药学论文，本研究的优势在于建立了易被临床接受的SUP药物管理路径，临床药师的干预行为有效地帮助外科医生养成了关注患者用药的好习惯，并且本研究的实施，充分向临床展示了临床药师的药学能力，使医生信任药师，促进了药师于临床的关系。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1研究对象
2021年1月至2021年10月和2022年1月至10月入住宣武医院骨科的患者。
1.1.2研究分组
对照组：2021年1月至10月入院进行脊柱融合手术的患者； 干预组：2022年1月至10月入院进行脊柱融合手术的患者。
1.1.3纳入标准及排除标准
纳入标准：①年龄≥18岁；②住院期间进行脊柱融合手术；③住院时间≥3天。
排除标准：①抑酸药用于治疗（治疗胃食管反流病、食管炎、消化性溃疡、卓艾综合症或消化道出血）；②预防药物相关出血；③入院前患有需要抑酸治疗的胃病；④住院期间手术次数≥2次；⑤病例记录不全。
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1.2 方法
1.2.1研究设计
本研究是一项回顾性、前后对照的干预研究，干预措施为临床药师提供SUP的药学服务，以期改善脊柱融合手术患者术后不合理的SUP用药。2021年1月至10月骨科脊柱融合手术的患者为对照组；2021年11月与12月临床药师开始针对骨科医生进行SUP合理使用抑酸药的宣教，该时期为过渡期，不纳入研究；2022年1月至10月骨科脊柱融合手术的患者为干预组，临床药师进行术后医嘱审核，并对不合理抑酸药使用进行干预。
1.2.2研究方法
1.2.2.1SUP临床药物管理路径
基于现有SUP循证指南和共识制定了外科手术围术期应激性溃疡临床药物管理路径，该路径用药指征包括11条严重危险因素（符合一条即可预防用药）和6条潜在危险因素（符合两条以上即可预防用药）以及3条停药指征（见表5）。
1.2.2.2预防用药
本研究推荐的抑酸药为奥美拉唑和法莫替丁。奥美拉唑静脉用药推荐40mg一天一次；口服用药推荐20mg一天一次。法莫替丁静脉和口服用药皆推荐20mg一天两次。
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2 结果
2.1 基本情况
本研究初筛共有1622例患者在2021年1月至10月和2022年1月至10月入住宣武医院骨科进行了脊柱融合手术。通过纳排标准，排除55例不符合标准的患者，最终纳入1567例患者，其中对照组778例，干预组789例（见图3）。
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对照组纳入患者778例患者，女性患者居多共418例（53.73%），年龄为63.48±11.45岁，入院诊断以腰椎病为主，占68.64%，入组病例中伴有高血压的占48.71%，糖尿病占24.29%，高脂血症占13.50%，其中有32例（4.11%）患者存在4种及以上基础疾病。对照组中有279例（35.86%）患者没有基础疾病。年龄校准查尔森共病指数中位数为2分，手术时长中位数为180min。干预组纳入患者789例患者，女性患者共440例（55.33%），年龄为63.37±11.36岁，入院诊断以腰椎病为主，占66.92%，入组病例中基础疾病伴有高血压的占49.68%，糖尿病占21.55%，高脂血症占14.07%，其中有26例（3.30%）患者存在4种及以上基础疾病。
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2.2 临床药师对脊柱融合术后SUP干预结果
2.2.1脊柱融合术干预前后SUP合理率分析
通过临床药师对骨科医生的培训和实施干预，主要结局指标干预前总体合理率为20.69%，干预后总体合理率为54.87%，干预后SUP合理率明显提高，P＜0.05差异具有统计学意义。临床药师从适应症、药物选择、用法用量和用药疗程几个方面进行干预。药物选择合理率从干预前65.68%提升到了100%；抑酸药用法用量合理率从干预前67.87%提升到了99.49%；用药疗程从34.32%提升到了55.51%，可以看出这几项指标的合理率在干预后显著提高，P＜0.05差异具有统计学意义（详见表7）。
2.2.2脊柱融合术干预前后使用抑酸药不良反应分析
通过临床药师对骨科医生的培训和实施干预，次要结局指标也发生了变化。上消化道出血率，干预前后都为0.13%，没有发生变化，P＞0.05差异无统计学意义。肺炎的发生率经过干预后，从2.96%下降到了0.89%；腹泻的发生率经过干预后，从5.66%下降到了 3.04%。肺炎和腹泻的发生率都明显减少了，P＜0.05差异具有统计学意义（见表8）。
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2 结果 ................................................. 17
3 讨论 ..................................... 23
4 结论 ............................ 25
3 讨论
3.1 药学干预的实施对SUP用药情况的影响
药学论文参考
在SUP用药中，无适应症用药的过度预防是普遍存在的，有文献显示外科患者无适应症用药率为82.12%[12]、74.25%[24]，在本研究中适应症的合理率较高，这主要是脊柱融合手术具有特殊性，手术本身时间比较长，术后会使用大剂量糖皮质激素来减轻水肿以改善神经功能[48]，还会使用非甾体抗炎药来进行镇痛[49]。这使得脊柱融合术的患者需要进行SUP用药，因此有适应症用药的比例较高。
奥美拉唑是美国食品药品监督管理局目前已批准作为危重SUP的唯一PPI，奥美拉唑说明书上也明确有预防应激性溃疡这一适应症，所以预防用药应优选奥美拉唑。但在本研究中，干预前选用泮托拉唑的使用率较高，超过了30%。有研究显示，PPI和H2RA在减少消化道出血方面效果相当，仅对于高危患者来说PPI的效果更好[50]。2020年BMJ发布的一项关于SUP的临床实践指南中同时还推荐H2RA的使用，并且显示PPI和H2RA的效果相当[21]。因此针对于非重症患者，H2RA的使用也是合理的。本研究中，干预前没有患者使用H2RA，在干预后超过10%的患者使用了法莫替丁，这证明医生听取了临床药师关于抑酸药使用的建议，同时没有发生不良的临床结局。
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4 结论
本研究通过分析外科围术期患者预防应激性溃疡使用PPI存在的问题，临床药师建立了外科手术围术期应激性溃疡预防用药临床药物管理路径，并实施了药学干预，干预方式包括临床宣教与授课、实时医嘱审核、临床药师查房和与医生微信交流等。临床药师提供的一系列药学服务减少了临床上应激性溃疡不合理预防用药，降低了不适当的药品费用和不良反应的发生，提升了临床药学服务能力，保证了患者用药安全。
参考文献（略）