本文是一篇护理论文，本研究发现不同浓度氯己定口腔护理液结合负压刷洗法进行口腔护理对经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的发生率无影响。
第1章绪论
1.1研究背景
重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)是医院的特殊治疗单元，由多学科团队组成，为危重患者提供持续监护和必要的生命支持。机械通气（MechanicalVentilation，MV）是ICU最常用的生命支持手段之一[1]，有效的机械通气可提高患者肺泡通气量，减少呼吸做功，提高血氧饱和度，改善患者的呼吸功能和全身氧供，对患者的治疗结局产生至关重要的影响。机械通气的治疗效果毋庸置疑，但建立人工气道（气管插管或气管切开）是一项侵入性操作，破坏了患者正常的生理结构，抑制了咽部生理反射，打断了呼吸道正常的防御机制，患者无法自主咳嗽和正常清除气道分泌物，导致大量分泌物聚集并部分顺流入下呼吸道，大幅增加了呼吸道感染的风险。如患者不能及时撤离呼吸机，可能会增加呼吸机相关性肺炎发生的风险[2-4]。
有研究表明，口咽部聚集的细菌微生物是导致VAP发生的主要原因，这些口咽部的细菌最终以牙菌斑的形式存在导致VAP的发生[6]。在缺乏有效的口腔卫生措施的环境下，初始牙菌斑的形成通常于48小时内在牙齿表面显现。随着生物膜的发展与成熟，其组成成分逐渐反映出口腔内部环境的特点。特别是当口腔环境的pH值偏低时，容易促进形成导致龋病的微生物群，包括革兰氏阳性细菌及白色念珠菌；反之，当牙龈出现炎症时，更有可能培育出主导引发牙周病的厌氧革兰氏阴性细菌群落[5]。此外，免疫力受损者和唾液分泌不足的患者对口腔内细菌及真菌的侵袭表现出更高的易感性。在ICU中接受气管插管治疗的患者，其口腔环境会发生变化，导致口内pH值失衡，这种失衡为牙菌斑的形成提供了有利条件。牙菌斑主要由细菌和它们分泌的黏性间质组成，这些黏性物质使得菌斑能够紧密地附着在牙齿表面上[7]。对于经口气管插管的患者而言，牙菌斑已被确定为呼吸道病原体的潜在宿主[8]。研究指出，在机械通气的环境下，牙菌斑内的细菌构成会发生改变，特别是增加了如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等呼吸道感染病原体的比例，这种变化使得气管插管的患者面临更高的呼吸机相关性肺炎感染风险[9,10]。因此，维护良好的口腔健康，对于避免牙菌斑积累，降低VAP发生率具有至关重要的作用[11]。
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1.3研究意义
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呼吸机相关性肺炎发生率是ICU的重点医疗质量控制指标，反映了ICU的治疗水平和管理质量。VAP的发生率与ICU患者死亡率、治疗成本和住院时间密切相关。本研究通过对比分析不同浓度的氯己定结合负压刷洗法的口腔护理效果，旨在寻找最佳的口腔护理方案，为改善重症临床护理实践，改善病人结局，促进医疗资源合理使用提供理论和实践依据。
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第2章国内外研究现状
2.1相关概念
2.1.1重症监护室（Intensive Critical Unit，ICU）
重症监护室[20]是医院中用于监护和治疗危重症患者的部门，该学科配备有先进的医疗设备和专业的医疗团队，能够为处于生命危险的患者提供24 h的密切监护和全面的医疗护理，致力于最大限度地提高患者的生存机会和改善其预后。
2.1.2气管插管术（Endotracheal Intubation）
气管插管术[21]旨在通过口腔或鼻腔将气管导管插入患者的气道，以保持无法自主维持呼吸的患者有稳定的气道通路，便于机械通气或其他紧急呼吸支持，是抢救和治疗危重症患者中常见的重要手段。
2.1.3机械通气（Mechanical Ventilation，MV）
机械通气[22]是一种生命支持系统，用于帮助无法自行维持适当气体交换的患者呼吸，确保体内氧气和二氧化碳的交换达到生理需求，以维持或恢复患者的呼吸稳定。
2.1.4口腔护理（Oral Hygiene）
口腔护理[23]是一种保持口腔清洁的日常护理活动，旨在通过特殊的护理工具及方法，有效地实现患者的口腔的舒适、清洁，并消除口腔内细菌，以减少感染风险。
2.1.5氯己定（Chlorhexidine，CHX）.
氯己定[24]，具有广谱抗菌活性，对铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌等具有较强的抗菌活性，可以稳定、安全和有效地减少口腔斑块的形成，是医疗卫生工作相关的主要杀菌剂。
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2.2国内外研究现状
2.2.1呼吸机相关性肺炎在ICU不仅发生率高且影响患者的预后
经口气管插管是ICU中抢救危重患者的有效措施，气管插管联合呼吸机辅助呼吸能够对呼吸衰竭的患者进行有效的呼吸支持，维持适宜的血氧饱和度，是一种重要的生命支持手段。但气管插管是一项具有创伤性的操作，它破坏了呼吸道正常的生理功能，抑制咽部生理反射功能，同时导致大量分泌物聚集并部分顺流入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生[2-4]。VAP是指患者气管插管或气管切开状态时接受机械通气48 h所发生的肺炎，在48小时内患者机械通气（Mechanical ventilation，MV）撤机、拔管后所发生的肺炎也同样属于VAP的范畴内[25]。
国外有研究表明，ICU中VAP的发病率为2.5%～40.0%，或为（1.3～20.2）/1000机械通气日，发生VAP的患者病死率高达13.0%～25.2%[26-28]。国内一项前瞻性多中心研究调查显示，我国46所医院17358例ICU住院患者的插管总天数为91448日，VAP的发病率为8.9/1000机械通气日[29]。机械通气患者中VAP的发病率为9.7%～48.4%，或为（1.3～28.9）/1000机械通气日，发生VAP患者的病死率为21.2%～43.2%[30-35]。在ICU重症患者中，VAP导致MV时间延长（5.4～21.9）d，ICU滞留时长延长（6.1～20.5）d，住院时长延长（11.0～32.6）d，在美国，每例重症患者的住院费用平均增加4万美元[27,36-38]。因此，如何减少ICU机械通气患者VAP发生率是亟待解决的问题。
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第3章研究设计与内容..............................7
3.1研究设计.......................7
3.2研究对象..........................7
3.3研究方法............................7
第4章研究结果..............................13
4.1基线资料分析比较....................................13
4.2呼吸机相关性肺炎与肺部感染发生率.......................16
4.3痰培养菌群.........................................16
第5章讨论.................................23
5.1不同口腔护理液对VAP预防效果..........................23
5.2不同口腔护理液对痰培养细菌培养结果的影响效果.............24
5.3不同口腔护理液对口腔菌群的影响效果.....................25
第5章讨论
5.1不同口腔护理液对VAP预防效果
在重症监护病房中，机械通气是对于不能自主维持正常呼吸的患者的一项关键治疗措施之一[58]。尽管它对重症患者的生存至关重要，但建立人工气道可能会破坏患者的自然防御机制，促使呼吸道分泌物积聚和气管内微生物定植，增加了患者获得呼吸机相关性肺炎的风险。VAP可能延长住院时间、提高治疗成本，还可能加重患者病情，甚至导致死亡。因此，预防和管理VAP是提高ICU患者预后的重要环节。氯己定是一种广谱抗菌剂（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和酵母菌），为减少呼吸机相关性肺炎发生率，已被普遍应用在不同医院ICU机械通气患者的口腔卫生护理方案中[59,60]。在2014年，Zhang[61]等一项纳入18篇RCT的Meta分析其研究结果显示0.12%氯己定预防呼吸机相关性肺炎的效果最佳且被推荐为预防呼吸机相关性肺炎的重要手段。2016年一项纳入1640名受试者的Meta分析研究结果[47]显示，虽然2%氯己定或4次/日的口腔护理可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，但从总体看氯己定对呼吸机相关性肺炎的发病率无改善。Meidani[62]等一项前瞻性研究以比较氯己定（未报告浓度）、高锰酸钾、一项安慰剂在对ICU患者口腔护理方面的效果，其结果虽然较安慰组相比，氯己定具有显著预防呼吸机相关性肺炎的效果，但与高锰酸钾组相比，并未突显出较好的临床效果。最近研究通过重新审查对氯己定有效性和安全性证据，对所有住院患者不加区分地使用氯己定口腔护理提出了质疑[63]。2018年Rabello[64]等一项系统评价结果显示，氯己定口腔护理液应用于心外科ICU中的心脏手术患者可有效预防呼吸机相关性肺炎，但对于应用于其他学科的ICU患者暂未发现明显效果。2023年郝晋慧[65]等通过不同浓度氯己定与生理盐水相比较，虽对机械通气患者的口腔环境有所改善，但并未发现对预防呼吸机相关性肺炎的效果差异。
护理论文参考
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第6章结论与展望
6.3展望
在今后的研究中，可以在本研究的基础上进行方法学的创新。
（1）测定口腔含氯己定唾液浓度：监测口腔内含氯己定的唾液浓度对于评估氯己定的持续抗菌效果至关重要。随着时间的推移，通过缩短测量间隔，可以更准确地监控氯己定浓度的变化，从而评估其对维持口腔卫生和预防VAP的有效性。
（2）呼吸机相关性肺炎诊断时间：本研究因时间、成本限制仅对早期发生的呼吸机相关性肺炎进行诊断，但晚期呼吸机相关性肺炎的诊断同样重要，可能会涉及更加复杂菌落，建议今后同时比较不同口腔护理液晚期呼吸机相关性肺炎的发生率。
（3）口腔护理频次：本研究设定口腔护理频次为1日2次，今后可探索多频次的口腔护理，以比较呼吸机相关性肺炎发生率、人员成本、经济成本之间的相关性。
（4）痰细菌培养：痰培养结果反映了特定重症监护病房内的习惯和细菌生态。建议未来可开展多中心的比较，以确定不同口腔护理液在不同医院的流行菌群应用是否存在差异。
参考文献（略）