本文是一篇护理论文，本研究将谵妄评估研究从工具效能角度转移到工具应用者角度，护理人员作为临床谵妄管理的主要人群，理解其在工具应用过程中的需求与障碍，有利于发展以护士为基础的临床谵妄管理计划，为后期临床谵妄管理、教育提供参考与切入点。
引言
1 研究背景
1.1 老年谵妄影响因素及流行病学
谵妄（Delirium）又称为急性脑病综合征，是由多种病因引起的一种神经行为综合征，常继发于患者身体功能紊乱，是个体神经认知变化的典型表现[1]。《国际疾病分类》第11版（ICD-11）将谵妄定义为短时间内出现的注意力、方向和意识紊乱或伴有病情波动[2]。
老年谵妄是特指发生在65岁以上老年人群中的谵妄[3]。通常来说，谵妄是重症患者中常见的并发症，但在实际临床环境中，多种因素都能引起患者谵妄状态。首先是年龄，Marquetand等人[4] 2021年的一项研究表明，80岁以上的高龄老人不需任何诱因也可能出现谵妄。其次，哈佛大学教授Inouye指出[3]，多病共存、多药共用是谵妄发生的独立危险因素，尤其是精神活性、麻醉或抗胆碱能药物；多病及多重用药导致患者心、肺、肾等重要脏器储备功能下降，病情加重，增加患者谵妄发生风险[5, 6]。此外，先前的研究已经证明，痴呆与谵妄互为因果，相互促进[7]，2/3的谵妄发生于痴呆患者，谵妄的发生则增加了患者罹患痴呆的风险[8]。相关研究指出，89%的老年住院患者可能会出现谵妄、痴呆叠加现象，增加谵妄诊断、护理难度，影响患者治疗及康复[9, 10]。中国作为一个世界人口大国，预计到2051年，老年人口将超过4亿[11]。最新研究表明，我国老年慢性病患者约1.8亿，其中患有一种以上慢性病的老年人口达75%[12]。
除了身体和疾病原因，心理因素也可导致患者出现谵妄状态。国外一项系统评价称[13]，患有抑郁症的老年住院患者谵妄发生率较非抑郁症患者高1.3%-9.0%，且抑郁症与谵妄生理学机制、表现形式相似，二者易于重叠，增加谵妄的检出难度，给患者造成不良影响。我国老年抑郁症发病率约为2.8%-28.5%，5%或存在谵妄、抑郁重叠现象[14, 15]。
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1.2 老年谵妄的危害及评估的意义
谵妄的发生通常预示着患者病情加重、恶化[22]。值得注意的是，早期的识别与管理，可以预防40%的谵妄，有效减少患者机体应激损害，改善患者临床结局、缓解照护者压力及临床医疗负担[23]。2016年加拿大安大略护士协会发布的临床实践指南提出，评估是谵妄管理的第一步[24]。2017年英国NICE指南建议每天评估患者意识，应早期识别患者谵妄危险因素并进行针对性[25]。2021年《综合医院谵妄诊治中国国家共识》指出[26]，应对老年住院患者初次入院及病情变化的时候进行谵妄评估，尤其重点关注先前存在认知障碍或创伤性疾病的老年患者。
1.2.1 改善患者临床结局
对于老年患者来说，谵妄的发生与其不良临床结局密切相关[3]。2021年，耶鲁大学一项涉及711名老年住院患者的研究表明，谵妄患者6个月死亡率为44.6%，高于非谵妄患者20.0%，并且随着谵妄持续的时间而增加[27]。另外一项包含14项研究、5891名患者的综述表明，谵妄的发生使得患者平均住院时间增加6.53天[28]。此外，Davis等人[29, 30]的两项研究表明，谵妄是老年人认知下降的强风险因素。Salluh的研究则表明，在外科手术患者中，谵妄带来的认知损害可能持续长达一年之久，在非手术患者中，谵妄使得患者在出院后30天，身体功能受损再次入院时的死亡风险增加5倍[31]。美国范德堡大学表明了相同的研究结果，即在控制其他混杂因素后，谵妄患者12个月后的整体认知水平依旧较差[32]。这些发现在2020年被耶鲁大学再次证明，即患者在谵妄发生后的3个月或更长时间里，表现出更差的认知功能[33]。
其次，由于谵妄状态下经历的奇怪妄想和幻觉，谵妄可能会造成患者的心理障碍。sandeep等人[34] 2021年的一项研究发现，由于在谵妄发作期间使用了大量药物和医疗器械，加之环境和护理人员的改变，大部分患者在谵妄消退后出现了恐惧心理，并随着真实记忆的缺失而加剧，在谵妄消退后2周内，30.5%的患者出现了实质性的创伤后应激障碍（PTSD），22%的患者被认为是PTSD的潜在发生者。Pollard等人[35] 对谵妄患者的标准化访谈发现，患者在经历谵妄后会出现懊悔、内疚和羞愧等不同的感觉。
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2 结果
2.1 研究对象社会人口学特征
本研究共对337名老年住院患者，分别使用4AT和Nu-DESC进行谵妄评估，一般资料见表2.2。
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2.2 4AT、Nu-DESC筛检效能比较
2.2.1 4AT筛检效能
以DSM-V结果为金标准，采用SPSS绘制4AT受试者工作曲线（ROC），计算曲线上不同分值下的敏感度、特异度及约登指数，结果表明，4AT分值取3.5，工具敏感度、特异度达到最佳平衡，即4AT的最佳诊断阈值为4，见表2.3。
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以4为诊断阈值，以DSM-V结果为金标准，计算4AT评估为阳性、阴性的患者数量，将所得结果绘制成诊断试验四格表，根据公式计算4AT的敏感度为93.75%、特异度为96.18%、阳性预测值为80.36%、阴性预测值为98.93%。
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2 结果 ............................ 17
2.1 研究对象一般特征 ................................. 17
2.2 Q分类结果分析 ................................ 18
3 讨论 ................ 24
3.1 因子1：临床适用型 ............................ 24
3.2 因子2：知识缺乏型 ............................... 25
3.3 因子3：体贴患者型 ................................ 26
4 结论 ................................... 28
4.1 研究主要结论 ............................ 28
4.2 研究创新性 ..................................... 28
4.3 局限性与展望 ............................ 28
3 讨论
3.1 因子1：临床适用型
反应在因子1的4名护士1名来自内科、3名来自外科，她们工作时间大多在5年以内，学历多为专科。通过访谈得知，这类护士在临床工作中承担患者多项护理任务，如临床带教、培训、患者特殊治疗等，她们对谵妄评估最大的感受是无用，认为谵妄管理的首要任务是原发病的管理，评估增加了工作量，且预防效果不明显。持此感受的护士中，以外科护士占比最多，进一步访谈3名外科护士发现，相比于Nu-DESC，4AT更能够帮助她们做出迅速的判断。在实际临床工作中，外科病人病情多变化，需要护士时刻关注病情，保证患者的安全及护理的质量，时间是她们进行谵妄评估的最大限制。有护士提出，应将谵妄评估工具进行信息化处理，这样才能保证评估的准确性和简便性，才能更好的融入日常护理。多项研究支持此观点[117, 118]，谵妄患者评估及管理的时间高于一般住院患者，护士工作繁忙，因此，无论是工具或临床谵妄管理政策的制定，都需考虑护士工作负担问题。1名内科护士则认为相比于4AT，Nu-DESC更适合她们对患者进行一个长期的监测；但内科住院患者住院时间较长，护士对患者病情较熟悉，自身的经验可以判断患者是否存在谵妄，因此没必要拿着评估单去评估已经确定的问题，且整个评估过程较繁琐，增加日常工作负担，降低工作效率。国外一项研究表明[119]，非结构化的观察法是临床中最被医务工作者接受和广泛使用的谵妄评估方法。然而，先前的研究表明，仅通过经验判断必然会导致一定的漏诊、误诊[57, 59]。此外，这类护士还表示，无论是4AT还是Nu-DESC，广泛应用与临床之前，需要相应护理政策及流程的支持，护士单独的评估可能会出现错误，无法保证后续护理的进行。与董晓萌的研究结果相似[120]，医、护、患沟通合作，可减轻护士谵妄决策困难，提高谵妄管理能力。
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4 结论
4.1 研究主要结论
综上所述，本研究的意义在于更详细、更深入地了解不同护士使用谵妄评估工具的感受和体验，为临床谵妄管理政策的制定提供参考。结果表明，综合病房护士对谵妄评估呈不同的感受，外科护士更愿意使用4AT作为快速筛检的工具，同时希望将工具信息化；内科护士认为Nu-DESC更能提供客观的结果，她们更希望得到医生及家属的配合。因此，需要通过不同方式来提高谵妄评估依从性，同时，应加大谵妄评估工具信息化建设力度，加快临床谵妄管理流程的建设和实施，尤其是规范记录谵妄评估结果。
参考文献（略）