本文是一篇护理论文，本项研究的优势有：①从社会人口学、疾病相关因素（客观成分）和心理因素（主观成分）综合考察胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损的影响机制。一方面，为识别IAH高风险个体提供循证依据；另一方面，从认知和情绪双重路径为构建IAH干预方案提供切入点。
1前言
1.1研究背景
1.1.1胰岛素治疗会增加糖尿病患者的低血糖发生风险
糖尿病是中国和世界范围内最常见且日益严重的慢性健康疾病之一。全球糖尿病地图第10版报告显示[1]，2021年，20-79岁的成人中有5.37亿（10.5%）糖尿病患者（10个人中就有1个糖尿病患者），中国约占26.24%，居于全球首位。
糖尿病的管理目标是支持糖尿病患者过上健康长寿的生活。实证研究表明，外源性胰岛素的使用可以尽可能地将血糖水平维持在接近个体的目标范围内，从而达到预防和延缓糖尿病及其并发症的进展和发展[2]。据不完全统计，胰岛素治疗几乎覆盖全部1型糖尿病患者以及约44.26%的中国2型糖尿病患者[3]。
尽管胰岛素替代治疗已作为有效控制糖尿病病情发展的常规手段，但是广泛研究表明胰岛素治疗在有效控制高血糖的同时会大大增加糖尿病患者的低血糖发生风险。一项来自24个国家的前瞻性调查研究结果显示[4]，1型糖尿病和接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者低血糖事件的年发生率分别为73.3次/年/患者（95%CI72.6~74.0）和19.3次/年/患者（95%CI 19.1~19.6），其中严重低血糖的年发生率约为2.5～4.9次/年/患者。此外，胰岛素注射剂量会受膳食、运动及许多其他因素的影响，呈现显著的个体差异，且对个体的自我管理能力和行为要求更严苛。
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1.2糖尿病患者低血糖感知受损的国内外研究现状
1.2.1糖尿病患者低血糖感知受损的患病率研究（课题前期研究基础）
本研究团队前期检索了主要数据库（Ovid MEDLINE,Embase,Social SciencesCitation Index,Science Citation Index Expanded,CINAHL,和Cochrane Library英文数据库以及知网、万方、CBM中文数据科），更新检索时间为建库至2022年8月8日，并纳入了所有符合纳入标准的中、英文报告的糖尿病患者IAH患病率的横断面和队列研究。以英文检索词为例，包括：Diabetes mellitus;Type 1 diabetes;Type2 diabetes;Hypoglycemia;Impaired awareness of hypoglycemia及其同义词和近义词。使用随机效应模型估计汇总效应值。本研究方案已经在国际系统综述注册平台（PROSPERO）上注册，注册号为CRD42022339291。
本研究团队识别到2000年至2022年期间发表的来自21个国家的62项研究，纳入了39180名参与者（1型糖尿病:19304人vs.2型糖尿病:14650人）。通过Clarke问卷的汇总患病率为23.2%（95%CI:18.4%~29.3%），通过Gold评分的汇总患病率为26.2%（95%CI:22.9%~29.9%），通过Pedersen-Bjergaard方法的汇总患病率为58.5%（95%CI:53.0%~64.6%），且所有研究均被归类为中低偏倚风险。IAH在1型糖尿病患者中的患病率普遍高于2型糖尿病患者，在欧洲地区最低。低血糖无感知的患病率为17.6%（95%CI:14.9%~20.3%）。事实上，在糖尿病患病率位居全球地区排名前三的中东及北非、北美及加勒比、以及东南亚，以及糖尿病患病人数位居世界首位的中国几乎未检索到低血糖感知受损患病率的报道。
本研究团队发现IAH在1型和2型糖尿病患者中的患病率较高，且具有显著的临床特异性和区域异质性。在糖尿病患病率高的国家地区，包括我国，需要对IAH进行更多的初步研究，如IAH患病率报告。
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2研究内容一：胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损发生现状
2.1材料与方法
2.1.1研究场所与时间
中国科学技术大学附属第一医院内分泌科及其糖尿病健康管理中心；安徽医科大学第二附属医院内分泌科。调查时间为2022年1月至2022年6月。
2.1.2抽样方法
便利抽样。
2.1.3调查对象
（1）纳入标准：①临床诊断为1型或2型糖尿病患者；②成人糖尿病患者（年龄≥18岁）；③目前正在进行胰岛素治疗；④近三个月经历过任一程度的低血糖发作（包括1级低血糖、2级低血糖、3级低血糖[2]）；⑤有听说能力，且能完成调查的患者；⑥调查进行期间重复就诊患者仅在首次就诊时收集资料。
（2）排除标准：①妊娠、痴呆、精神疾病或认知障碍患者；②无法或拒绝参与本次调查患者。
2.1.4样本量计算
（1）根据患病率研究样本量计算公式[57]：n=Z2 P(1-P)/d2（统计量Z=1.96，预期患病率P=0.232～0.262，容许误差d=0.05）计算，至少需要样本量n=274～298例。
（2）根据通用的影响因素研究样本量估算公式：n=自变量（个）*（5～10）计算，至少需要样本量n=90～160例。
综上所述，考虑10%的无效样本，本研究拟调查研究对象≥330例。
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2.2结果
本研究共收集有效数据454例，其中1型糖尿病患者125例；2型糖尿病患者329例。依据Gold评分（≥4分），共计167例（36.8%）被识别为IAH；依据Clarke问卷（≥4分），共计144例（31.7%）被识别为IAH。其中，33例Gold评分和Clarke得分识别的IAH结局不一致，本研究将其定义为低血糖感知不清楚，考虑到可能存在的评估工具测量偏倚，未将其纳入后续分析。与此同时，对剔除数据与纳入分析数据进行均衡性检验，在社会人口学特征和疾病相关特征方面，差异均无统计学意义，表明剔除数据不会影响对本研究结果的最终解释。
2.2.1研究对象的一般特征和IAH发生现状
最终纳入分析数据421例（其中1型糖尿病患者115例；2型糖尿病患者306例），男性233例（55.3%），中位数年龄为55（P25：42，P75：64）岁，中位数HbA1c为8.75（P25：7.18,P75：10.70）%。表2-1和表2-2。
发生IAH 139例（30.6%），即Gold评分和Clarke问卷得分均≥4分的患者个例。其中1型糖尿病发生IAH 37例（29.6%）；2型糖尿病发生IAH 102例（31.0%），差异无统计学意义。
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3 研究内容二:胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损心理影响机制 ............................... 30
3.1 材料与方法 ................................ 30
3.1.1 研究场所与时间 .............................. 30
3.1.2 抽样方法 .................................... 30
4 全文结论 ................................ 50
5本研究优势与局限性 ............................. 50
3研究内容二：胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损心理影响机制
3.2结果
3.2.1研究对象的一般特征
最终纳入分析数据260例，男性145例（55.8%），女性115例（44.2%）；年龄中位数为51（P25：32，P75：59）岁，糖尿病病程中位数9（P25：3，P75：16）年，HbA1c中位数为8.3（P25：6.93，P75：10.18）%。其中，1型糖尿病113例（43.5%），中位数病程8（P25：3，P75：13）年，HbA1c中位数为7.60（P25：6.35，P75：9.05）%；2型糖尿病患者147例（56.5%），病程中位数10（P25：3，P75：20）年，HbA1c中位数为8.79（P25：7.40，P75：10.80）%。
3.2.2胰岛素治疗糖尿病患者伴IAH的心理相关特征
260例被调查者中发生IAH 72例（27.7%），即Clarke问卷得分≥4的患者个例，中位数Clarke问卷得分为1.00（P25：0.00，P75：4.00）分。
关于低血糖相关特异性心理因素方面，糖尿病伴低血糖感知受损患者，低血糖症状评分显著更低（P＜0.001），尤其体现在典型的自主神经症状（P＜0.001）和不典型的全身症状方面（P=0.005）；低血糖感知信念得分显著更高（P=0.001），主要为“无症状低血糖正常化”（P=0.001）和“低血糖担忧最小化”（P=0.012）认知方面；低血糖应对信心水平显著更低（P＜0.001）。此外，就应对方式而言，发生IAH的被调查者，积极应对水平显著更低（感知受损组：1.50±0.35 vs.未感知受损组：1.66±0.38，P=0.002），以及采取避免低血糖的行为水平显著更低[感知受损组：1.63（1.40,2.12）vs.未感知受损组：1.87（1.53,2.20），P=0.030]。见表3-1。
护理论文参考
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4全文结论
胰岛素治疗糖尿病患者低血糖感知受损的患病率较高，与严重低血糖史、近一周低血糖事件发生频率、HbA1c、日常血糖监测以及工作状态客观因素有关。其低血糖感知呈现明显的异质性，可以归为三大亚组：正常组、脆弱组和受损组。低血糖感知的心理影响机制具有双重性，低血糖应对信心介导的低血糖担忧情绪和低血糖感知信念对低血糖感知受损起重要作用，其中低血糖症状体验起显著调节作用。
参考文献（略）