本文是一篇医学论文，本研究通过对多粘菌素B与多黏菌素E甲磺酸钠分别联合美罗培南治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的临床观察，对比两组药物的临床疗效、微生物清除疗效、血清感染学指标、预后评估及不良反应发生率进行统计分析。
第一章 引言
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter Baumannii, AB）是一种革兰阴性杆菌，是不动杆菌属细菌中在医院感染中常见的一种，已经成为医院感染的主要来源，尤其是重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）。AB可引起包括皮肤和软组织感染、骨感染、血流感染、心内膜炎、泌尿道感染、脑膜炎和肺炎等的多种部位感染。其总体死亡率高于大多数其他革兰阴性杆菌感染[1]。
据2015~2021年CHINET中国细菌耐药监测网[2]了解的我国不同地区51家医院分离的不动杆菌属分布情况，AB是最常见的菌种，占所有不动杆菌属的89.6%；呼吸道是分离样本菌种最常见的样本来源，占73.0%；94.0%的分离菌株来自住院患者，其中ICU分离的菌株较多，占35.5%。Ibrahim[3]等亦有表明，与AB相关的最常见的医院内感染是肺炎，主要发生在入住ICU并通过呼吸机呼吸的患者中。其致病力强，死亡率高。有研究表明，在ICU中，病原体为AB的医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia, VAP）相关的死亡率在38%至70%之间或者更高[4,5]。
虽然在20世纪70年代，AB被认为对大多数抗生素敏感，但如今，这种病原体似乎对大多数一线抗生素表现出广泛的耐药性[6]。相较其他非鲍曼不动杆菌菌种，AB对几乎各类化学结构各异的临床常用抗生素具有先天存在的耐药基因，同时也存在着易于被诱导产生新的耐药性的潜力[7]，其出色的耐药性和克隆传播能力使其能够迅速适应并有效抵抗多种抗生素，并且凭借其显著且强大的毒力特性迅速扩散其感染范围，在不同的环境中传播和传染。AB的遗传可塑性实现快速的基因突变和基因重排，并整合外源的可移动遗传元素，比如其他细菌传递给它的耐药基因，使其迅速进化。而AB具有多种耐药机制，呈现在产生不同类型的β-内酰胺酶、细菌生物膜、外排泵、作用靶位的变化、外膜蛋白的缺失或变化、产生氨基糖苷类钝化酶等[8]。这些多种机制使得针对感染者的治疗选择极为有限，给临床治疗带来了极大的挑战，成为住院患者最严重的威胁之一。
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第二章 资料与方法
2.1研究对象
根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[21]、《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[22]、《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读》[23]及《鲍曼不动杆菌的诊断及治疗》[24]，回顾性选取自2021年9月至2023年11月在河南省人民医院感染性疾病科、呼吸与危重症医学科及各重症医学科（ICU、RICU、CCU、EICU等）收治的以PMB联合MEC治疗或CMS联合MEC治疗的CRAB肺炎患者。
2.1.1纳入标准
①肺炎诊断：根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[21]，若胸部X线或CT检查显示新出现或进展性浸润影、实变影或磨玻璃影[25,26]，同时伴随以下3种临床症候中的至少2种，即可建立肺炎的临床诊断：（1）患者发热，体温>38℃；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数超出正常范围，即>10×109/L或<4×109/L[27]；
②确定致病菌：为确定病原体，需连续两次呼吸道标本培养（至少有一次采用合格的下呼吸道分泌物、经气管镜防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液等样本）检测出AB，且与临床表现相符；
③是否耐药及耐药程度：药敏结果提示为对耐碳青霉烯类抗生素耐药；
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2.2研究方法
针对以上纳排标准所回顾性选取的PMB组与CMS组CRAB肺炎患者，分别收集患者一般资料信息、实验室化验及影像检查结果，应用SPSS 26.0软件进行统计分析。
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2.3结果判读
研究的主要结果判读为疗效评估，包括临床疗效、微生物清除疗效、实验室感染炎症指标的水平下降值，次要结果判读为预后评估与不良反应的发生率。
2.3.1疗效评估标准
疗效评估主要是基于临床（有效或无效）及微生物清除（有效或无效）对治疗的反应。 临床疗效被评为：①有效：患者胸部CT或X线的肺炎影像学表现、肺炎的症状和体征在治疗结束时缓解或消失，WBC、CRP、PCT感染炎症指标均较前下降。②无效：患者胸部CT或X线的肺炎影像学表现、肺部感染的症状和体征持续不缓解（>3天），或者影像学表现、症状和体征较用药前加重，WBC、CRP、PCT感染炎症指标较前上升，需要额外抗生素或者替换抗生素治疗。
微生物清除疗效被评为：①有效：在治疗开始7天后，合格的下呼吸道分泌物培养中未培养出鲍曼不动杆菌。②无效：在治疗开始7天后乃至更长时间，合格的下呼吸道分泌物培养中仍培养出鲍曼不动杆菌。
此外还需将患者治疗前后的感染炎症指标（WBC、CRP、PCT）的水平下降值进行对比分析。治疗前较治疗后差值为正，即治疗后感染炎症指标较治疗前有所下降；差值为负，即治疗后感染炎症指标较治疗前有所上升。
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第三章 结果 ......................... 8
3.1临床资料 ................................. 8
3.1.1一般资料分析 ........................... 8
3.2结果评估 ............................ 9
第四章 讨论 ........................... 12
第五章 结论 ..................... 17
第四章 讨论
鲍曼不动杆菌作为患者呼吸系统获得性感染的主要致病菌，同时也是医院内感染的关键机会性病原体之一。其临床科室来源以ICU为主，主要是感染免疫力低下的危急重症老年患者。CRAB主要分离于呼吸道，这与卧床病人长期进行侵入性诊疗操作如气管插管、呼吸机等，以及该类细菌易在呼吸道黏膜定植生长有关[29]。临床医生首先应根据患者的临床症状、实验室指标、影像学表现等综合分析来自呼吸道标本的CRAB是致病菌还是定植菌，合理选用抗菌药物，减少不恰当的治疗措施[30]。
对于高度耐药的不动杆菌感染，虽然没有明确的临床数据表明联合治疗的结局优于单药治疗，但有限数据表明联合治疗可能改善结局[19,31-33]。Özvatan等[32]一项回顾性研究纳入了300多例不动杆菌引起VAP的成人患者，发现与单药治疗相比，联合治疗与30日死亡率较低独立相关。在耐碳青霉烯的感染者中，联合治疗组的30日死亡率低于单药组(分别为52%与67%)。 Rigatto [19]等的一项回顾性研究纳入了83例广泛耐药不动杆菌感染的危重症患者，发现多黏菌素B与另一种药物联合治疗组的30日死亡率低于多黏菌素B单药组(分别为42%与68%)。同样地，指南推荐，若鲍曼不动杆菌分离株仅对一种一线药物敏感，则应选择与该分离株敏感的二线药物联用。但也有数据表明，应避免联用多黏菌素类与碳青霉烯类(除非加用第三种药物)，因为与黏菌素单药治疗相比，这种联合方案没有益处[34]。然而在临床实践中，碳青霉烯类药物通常被添加到粘菌素中用于治疗耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（Carbapenem-Resistant Gram-Negative Bacilli, CRGNB）引起的感染；Dickstein[20]等的一项研究中，发现多粘菌素与碳青霉烯类联合疗法对AB的协同率为77%（95%CI 64%至87%），对于AB，美罗培南比亚胺培南更具协同作用。
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第五章 结论
本研究通过对多粘菌素B与多黏菌素E甲磺酸钠分别联合美罗培南治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的临床观察，对比两组药物的临床疗效、微生物清除疗效、血清感染学指标、预后评估及不良反应发生率进行统计分析，结论如下：
①在治疗CRAB肺炎方面，PMB联合MEC和CMS联合MEC都显示出一定的疗效。
②CMS联合MEC在临床治愈和微生物学效果方面均优于PMB联合MEC。
③经治疗，两组间WBC、CRP、PCT值均较前下降，但两组间WBC、CRP、PCT治疗前后水平下降值差异均无统计学意义。
④经治疗，两组均有院内病死患者，但两组间院内病死率差异均无统计学意义。
⑤经治疗，两组间均有偶发的肾毒性反应及少发的胃肠道反应，相应地调整药物剂量后，患者不良反应均有好转，或症状有所消失，且两组间的不良反应发生率差异均无统计学意义。
参考文献（略）