本文是一篇护理论文，本研究是以发病后三个月内的中青年卒中后疲劳患者网络化认知行为干预方案进行研究，患者处于不同的阶段会有不同的需求,下一步研究可根据卒中后疲劳患者的不同疾病阶段，以纵向研究为主探讨卒中后疲劳患者不同阶段的治疗变化。
1 研究对象
1.1 纳入标准
①符合中华医学会中《临床诊疗指南-神经病学分册》[61]中诊断的脑卒中患者，且处于病情稳定期；
②年龄18~59岁；
③出院后且病程在3个月内的患者；
④疲劳严重度量表评分≥36分，简易智力精神状况检查表（Mini mental State Examination，MMSE）总分>27分；
⑤能正常沟通，会使用钉钉视频和微信软件且可以使用网络，并签署知情同意书者。
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1.2 排除标准
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①已经诊断为严重抑郁症，汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD ）总分≥24分；
②对病情不知情或存在视、听觉、表达障碍者；
③正在参加其他研究，对本研究有干扰者。
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2 研究方法
2.1 干预方法
2.2.1 对照组
对照组给予常规护理:建立微信群，向患者发送电子版《卒中后疲劳健康教育手册》。对照组给与 1次/周，共8周，每次不少于20分钟的电话随访，主要包括:①饮食指导:通过微信平台推送饮食指导，让患者意识到合理饮食对预防和康复的重要性;②行动指导：根据患者情况针对性制定合理的锻炼计划和睡眠计划，保持愉快放松的心态;③心理指导:通过微信群向患者介绍常见的情绪缓解方式和各种放松技巧，并请患者定期随访。
2.2.2 干预组
在对照组的基础上给予网络化认知行为疗法干预：
（1）干预前培训：心理治疗师对该医院神经内科的所有护士进行为期3天的培训，培训内容包括认知行为疗法的基本原则、认知行为疗法的步骤以及网络化认知行为疗法的目的及注意事项。培训后对全科护士进行考核，考核分数≥90分者方可进入干预小组。
（2）成立干预小组：由 10名成员组成，主要包括脑卒中护理专家1名（高级职称，硕士学历，工作时间＞20年）；心理治疗师2名（副高及以上职称，硕士及以上学历，工作年限＞10年）；护理学院专家1名（副教授，硕士学历，工作年限＞15年）；护理专业研究生2名；神经内科护士4名。脑卒中护理专家和护理学院专家作为研究方案的总负责人，负责调度并安排视频案例的选取和PPT的制作等。②心理治疗师负责对参与研究的神经内科护士进行统一培训督导并且参与线上课程给予反馈和指导。③护理研究生协助神经内科护士收集和整理评估数据，对患者的疑问进行统一整理并督促患者及时完成家庭作业。④神经内科护士负责每周通过钉钉视频会议向患者讲解网络化认知行为疗法干预方案的相关课程，建立微信群，及时解答患者的问题，并总结每周患者的学习内容及情况。
（3）具体干预方案实施：通过钉钉视频会议和微信群管理的形式实施ICBT干方案。共干预进行8周，其中行为治疗主题和行为巩固主题每周各干预一次共干预两周，其余四个主题每周各干预一次，每次课程大约30-45min，课程形式包括视频案例、音频、PPT讲解等。规定每周六晚上7点加入钉钉视频会议号进入钉钉视频会议，进行专业护理人员与患者的在线学习，治疗师也要参与。课程学习共包括3个环节:①回顾上周学习内容，反馈家庭作业完成情况，共5min；②案例视频播放或放松训练，使患者和家属心情舒缓和放松，视频约5min;③专业护理人员通过PPT展示案例，并进行分析，请患者发表自己的意见，每次约30min。每周六课程结束后将家庭作业发送到微信群，患者以拍照、录视频或发语音等形式发送家庭作业，按时完成家庭作业的患者给予微信红包奖励，若患者在线上课程开始的前一天未提交家庭作业，研究者进行电话督促或微信提醒，两位护理学研究生每晚集中解答患者的疑问，必要时可私聊。具体内容详见表10 。
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2.2 观察指标和工具
2.2.1 一般资料调查问卷
对相关资料系统查阅之后，结合本次研究调查的具体内容有研究者自行设计调查问卷，调查患者的基线资料并进行收集。
2.2.2 疲劳严重度量表（Fatigue Severity Scale ，FSS）
该量表用以评估卒中后患者的疲劳严重程度为目的，旨在从总体上评价卒中后疲劳水平，内容简洁，易于理解，是目前临床评估患者疲劳严重程度使用较为广泛的量表。这份问卷采用Likert7评分，共有9个条目，每个条目1-7分，从1分“非常不同意”向7分 “非常同意”逐渐过渡。各个条目总分相加或平均值为FSS的得分，即FSS得分≥36或平均分FSS≥4时为脑卒中后疲劳，分数越高则疲劳程度越严重，在卒中患者中，该量表的Cronbach’α系数为0.9287[60]。
2.2.3 慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease，SECD6）
该量表是经斯坦福大学的学者研究用来评估个体在患慢性疾病时的自我效能感，在脑卒中患者中广泛应用。该量表共6个条目，分值为1-10，1分“绝对不自信”向10分“相当自信”逐渐过渡。前四个项目的平均数表示与症状有关的自我效能；后两个项目平均数为与疾病共同有关的自我效能。各条目的平均值反映了患者的自我效能，分数愈高，说明患者对于自己的健康和疾病有更强的信息和掌控感，Cronbach’α系数为0.88。根据所得分数，当自我效能感得分≥7时，完成任务可能性概率较高；当自我效能值＜7时，完成任务的可能性概率较低[66]，所以在本研究中，自我效能值≥7被认为是高水平的自我效能，而＜7被认为是低水平的自我效能。
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第三部分 网络化认知行为疗法干预方案应用 .......................... 32
1 研究对象 ............................ 32
2 研究方法 ............................... 33
3 研究结果 .............................. 37
4 讨论 .................................... 43
5 结论 .................................... 47
6 创新点 ................................. 47
7 不足与展望 ............................. 47
4 讨论
4.1干预方案可以有效改善中青年卒中后疲劳患者疲劳
护理论文参考
本研究使用FSS量表来评估患者的疲劳程度，该量表应用在脑卒中患者中具有良好信度和效度，结果发现，脑卒中患者疲劳程度较高。表10结果显示，干预前对照组FSS评分为（43.76±4.63）分，干预组FSS评分为（44.57±5.30）分。刘延锦等[18]对脑卒中患者进行干预，干预组干预前FSS评分（5.16±0.52）分，对照组干预前FSS评分（4.99±0.52）分均低于本研究；孙伟铭等[70]报道，干预组干预前FSS评分为（43.05±7.78）分，对照组干预前FSS评分为（43.21±7.78）分，也低于本研究，其原因可能是：本研究是对急性期患者的疲劳程度进行评价，很多是首次卒中患者，结果显示疲劳程度略高。也有研究显示[71]，脑卒中急性期患者疲劳程度高于稳定期患者，随着时间的延长卒中后疲劳的程度逐渐降低。脑卒中后疲乏感是生存期较长、预后较差、生存时间较短的一种常见疾病，对其进行早期干预可减少疲乏感[72-75]。所以，对卒中后疲劳进行及早的认识与干预是非常重要的。
本研究以卒中后疲劳患者为研究对象，对干预组实施网络化认知行为疗法的干预。表10结果显示，干预组和对照组在干预后FSS得分均有所下降，但干预组干预后4周、干预后8周FSS得分明显低于对照组（P＜0.05）。原因可能是干预方案通过8次干预，提高了患者对疾病的认知和管理，从而改变了不良的思维和生活习惯。本研究通过视频案例展示、音频播放、PPT讲解和线上讨论等方式使患者重新识别和管理导致疲劳的活动和情绪因素，纠正错误的认知，采取积极的应对方式以减轻疲劳。有研究表明，练习正向思维可减轻患者的疲劳程度[76]，在干预过程中，患者应每天练习正向思维，这将大大减少负性情绪的发生；患者之间多沟通、多讨论，增加患者的社会支持，减少对社会缺失的恐惧及由此产生的心理疲劳；要对家属照顾患者的护理情况进行及时的关注，要鼓励患者和家属建立融洽的关系，不断地与患者交流感情，可以用角色扮演的方法彼此多一些理解和包容，分享彼此的感受，出现问题积极解决，共同面对，减少情感疲劳；通过案例分析提升患者正面态度；记录和分享，提升患者的情绪；进行正向思考可以降低患者的消极情绪，提高患者的信心；在干预过程中，患者主动的参与自我监督和管理，其自我效能等到提升，从而使患者产生积极乐观的生活方式。这些结果与刘凤丽等[77]的研究结果一致，通过加强患者的疲劳管理可以显著改善患者的病情和预后。
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5 结论
（1）构建的网络化认知行为疗法干预具有一定的科学性和可行性。
（2）网络化认知行为干预疗法能够改善卒中后疲劳患者的疲劳程度，提高患者的自我效能，改善患者焦虑抑郁的不良情绪，提升患者的生活质量。
参考文献（略）