本文是一篇医学论文，笔者认为HIFU治疗子宫腺肌病具有较高的安全性，治疗过程中应严格控制消融区域、超声剂量和焦点与内膜、浆膜面的距离，以减少不良反应的发生。
第1章综述高强度聚焦超声在妇产科的临床应用
1.1 HIFU在治疗妇科疾病的临床应用
1.1.1子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，为平滑肌细胞良性增生所致。不同的子宫肌瘤大小及部位的可引起不同的临床症状，如异常子宫出血、贫血、尿频或便秘及不孕等，影响患者的身心健康[12]。传统上根据肌瘤与肌壁的位置分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，目前应用较多的是国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO）的子宫肌瘤分型法，将子宫肌瘤进一步细化为0-8型（如图1.2所示）。
无临床症状的子宫肌瘤患者一般无需治疗，若出现明显临床症状则进行医疗干预。药物治疗、手术治疗及非手术治疗是目前治疗子宫肌瘤的主要方式。常用的治疗药物包括左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone analogue-a，GnRH-a）、芳香化酶抑制剂等；手术方式包括开腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及全子宫切除术；非手术治疗以子宫动脉栓塞术（uterine arteryembolization，UAE）及HIFU治疗为代表。临床上治疗方案的确定根据肌瘤的分型、大小、数量及患者的年龄、症状、生育需求等进行个体化选择（见表1.1）。HIFU是一种新兴的无创治疗技术，因其对机体损伤小、并发症少、住院时间短及术后恢复快的优点[8,9]备受关注。
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1.2 HIFU在治疗产科疾病的临床应用
1.2.1异位妊娠
1.2.1.1子宫瘢痕妊娠
子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）由Laesen和Solomon在1978年首次提出，是剖宫产的远期并发症，占剖宫产术后并发症的0.45%[41]，是指孕囊着床于子宫手术后瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠类型。根据CSP病灶不同的肌层厚度、病灶直径、血流信号、生长方向等分为三种类型，分别为：I型患者为瘢痕处肌层厚度＞3mm；II型患者1mm＜瘢痕处肌层厚度≤3mm；III型患者瘢痕处肌层厚度＜1mm或肌层信号中断、仅有菲薄的浆膜层，突向膀胱生长，血流信号丰富，若孕囊直径＞6cm或有动静脉瘘形成属于重度Ⅲ型[42]。近几十年来，随着剖宫产率的增高和影像学技术的发展，CSP的发病率及诊出率也随之升高。Rotas[43]等人报告CSP平均妊娠时间为7.5±2.5周，最常见的症状是停经后无痛性阴道流血，约有1/3患者无症状，近1/4患者出现下腹痛，伴有或无阴道流血[44]，继续妊娠可能导致胎盘植入、子宫破裂、失血性休克等风险。常见的治疗方式有甲氨蝶呤药物治疗、子宫动脉栓塞术、清宫术、子宫瘢痕妊娠病灶清除术及HIFU等。
李秋霞[45]等对采用不同方法治疗的148例CSP患者进行了随访并作对比分析，相比子宫动脉栓塞术和病灶切除术，HIFU治疗CSP能够降低术中出血风险，患者术后经量减少发生率低，具有无创、无辐射、对卵巢血液供应影响小的优点，为I型及II型的CSP患者特别是有生育需求的患者提供了一个安全有效的治疗选择（图1.4），但是对于瘢痕处肌层菲薄、血流丰富的III型CSP患者建议首选手术切除CSP组织。包建文[46]等通过比较经HIFU与子宫动脉栓塞术治疗的82例II型CSP患者的临床疗效表明两种治疗方法具有相同的临床疗效，但HIFU治疗CSP时加大了孕囊周围血流阻力，使患者血清β-hCG水平更快降至正常。任倩梅[47]等回顾性分析99例复发性CSP患者的治疗方案和临床疗效，与直接行清宫术治疗CSP相比，HIFU治疗后行清宫术可缩短清宫时间（29.30±13.41min vs23.35±13.27min），减低术中出血（直接行清宫术的平均出血量为313.85±258.92ml，HIFU联合清宫术的平均出血量为112.25±196.59ml）、二次清宫等风险，加快β-hCG下降和促进患者月经恢复。
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第3章资料与方法
3.1纳入标准
3.1.1研究类型
随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）、回顾性研究，文献发表类型不限，文献语种限定为中文或英文。
3.1.2研究对象
①文献中明确提及结合临床症状及超声/磁共振成像技术诊断为子宫腺肌病；②无HIFU禁忌，均接受高聚焦超声消融；③有接受HIFU治疗前后的完整数据及资料；④患者未绝经；⑤有明确的观察指标和结局指标，且至少包含2个以上；⑥种族不限。
3.1.3干预措施
高强度聚焦超声，HIFU
3.1.4观察指标
子宫腺肌病患者HIFU治疗前后痛经程度、月经过多症状的变化、子宫体积大小及子宫腺肌病病灶大小的变化、生存质量评分、CA125、血红蛋白及性激素等的变化。
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3.6统计分析
3.6.1异质性检验
运用RevMan5.3软件，以I2表示异质性大小，当I2＞50%认为存在异质性。若纳入的研究之间无异质性，选用固定效应模型；若纳入的研究之间存在统计学异质性，则分析异质性来源，如果各研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性，选用随机效应模型进行Meta分析，并谨慎解释研究结果；或根据可能的异质性来源进行亚组分析或敏感性分析比较合并效应间有无统计学差异，以确定结果的稳定性。当异质性过大时，采用描述性分析。
3.6.2合并统计量
当分析内容为二分类变量如患者例数时，以比值比（odd ratio,OR）表示合并效应量；当分析内容为连续性变量如痛经评分时，以均数差（mean difference,MD）表示合并效应量。
3.6.3发表偏倚
自发表偏倚的概念提出以来，发表偏倚在医学领域得到了大量的研究，2015年Kicinski M[82]等对Cochrane系统综述数据库中的1106篇Meta分析进行发表偏倚研究，认为在有效性研究中，Meta分析更倾向于纳入研究结果为阳性的文章，在安全性研究中，Meta分析更倾向于纳入研究结果为阴性的文章。
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第3章 资料与方法 ......................... 15
3.1 纳入标准 .............................................. 15
3.1.1 研究类型 ........................... 15
3.1.2 研究对象 ..................................... 15
第4章 结果............................................... 19
4.1 文献检索结果 ............................................. 19
4.2 纳入研究的方法学质量评价 ........................... 20
4.3 纳入研究的情况 ........................................ 21
第5章 讨论..................................... 40
5.1 子宫腺肌病概述 .................................... 40
5.2 子宫腺肌病治疗现状 .................................. 41
5.3 HIFU及其治疗机制 ........................................ 42
第5章讨论
5.1子宫腺肌病概述
子宫腺肌病是一种常见的良性妇科疾病，其特征是由腺体和间质组成的子宫内膜组织浸润子宫肌层[64]。通过影像学技术诊断的子宫腺肌病发病率约20%-30%[65,70]，好发于36-40岁的女性[65]。有研究发现其发病年龄有年轻化趋势，在18-30岁的年轻女性中超过30%的人表现出子宫腺肌病的特征[70]。
子宫腺肌病的发病机制尚不明确，有研究认为其危险因素为早期人工终止妊娠次数、分娩次数、子宫手术和患者年龄[64]，宫腔操作和子宫手术可能导致子宫内膜及子宫肌层受损，子宫内膜基底层侵入子宫肌层生长；也有研究报道子宫腺肌病是雌激素依赖性疾病，局部雌激素增高会促进子宫内膜-肌层结合带蠕动，激发机体修复导致内膜向肌层浸润。
子宫腺肌病的主要临床症状包括继发性痛经、月经过多和/或不孕，部分患者因子宫增大压迫膀胱或直肠可能出现尿频或便秘、肛门坠胀感等不适，约30%的子宫腺肌病患者无症状[64]。子宫腺肌病常与子宫内膜异位症共同存在，多伴有CA125升高。有研究报道其疼痛程度与子宫腺肌病病灶浸润深度相关[97]，机制可能为腺肌病灶引起炎症因子和神经源性物质的分泌增加[98]和/或子宫肌层收缩性增加导致。子宫腺肌病患者多有异常子宫出血症状，或与反复组织修复引起炎症反应、激活血管生成因子和病灶内异常血管形成相关[99]。一些研究表明子宫腺肌病可能与生育能力受损有关，部分育龄期子宫腺肌病患者发生不孕，其可能因素有：异位子宫内膜的免疫改变[100]、子宫肌层的慢性蠕动障碍[64]，局部雌激素分泌亢进引起的子宫内膜水平细胞增殖、凋亡和细胞粘附改变，导致子宫内膜容受性降低[101]。
医学论文参考
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第6章结论
1.HIFU治疗通过缩小子宫腺肌病患者的子宫大小及病灶体积，改善患者痛经与月经量过多的症状，提高血红蛋白水平，改善患者贫血情况，显著提高患者生存质量。
2.HIFU治疗能够降低子宫腺肌病患者CA125水平，不影响卵巢功能。
3.HIFU治疗子宫腺肌病是安全有效的，具有无创、治疗效果明显、不良反应轻微的优势，值得在临床上进一步推广。
参考文献（略）