非病理性近视黄斑区视网膜结构和功能改变的临床研究

前言
 

我国近视眼患者超过3亿[1]，其中高度近视患者超过1千万。1995年全国普查2百余万人，其中小学生近视眼患病率为20%，初中生为30% — 40%，高中生为50% — 60%,大学生为60%—70%。根据2000年教育部和卫生部的调查结果，中国学生近视患病率居世界第二位[2]。根据屈光度数的大小，近视可分为低度近视（<3. 00 D)、中度近视(3. 00-6. 00 D)、高度近视(6. 00-10. 00 D)及超高度近视(>10.00 D)[3]。高度近视相关的眼部改变包括：眼轴延长，巩膜、睫状体萎缩，玻璃体变性、液化、后脱离，后巩膜葡萄肿，脉络膜进行性萎缩变薄，视盘颞侧弧形斑，视网膜退形性变化，视网膜勞裂，漆裂纹，Fuchs斑，黄斑部出血和新生血管等。高度近视的并发症包括：白内障、青光眼、视网膜脱离等。高度近视及其并发症会严重损害视功能，是主要的致盲性眼病之一。

以往对于近视眼的视网膜厚度改变的研究，一方面是通过对尸体眼或死亡动物的测量，这种方法材料有限，而且难以避免处理过程中各种因素对组织形态结构的影响，另一方面是利用超声波对活体眼或实验动物进行测量，这种方法无法准确定位，而且分辨率有限光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)是近十年来得到迅速发展起来的一种新的光学成像诊断技术。OCT工作原理与B超相似，但分辨率更高（B超ISOum, 0CT<10um)。利用光学相干成像技术，OCT能够在组织活体上获得生物组织分辨率达微米级的二维或三维结构的视网膜断层扫描图像[7]。OCT与组织病理切片有很好的相关性[8]。近年来在临床逐步使用的频域OCT较时域OCT具有更快的采样速度、更好的穿透深度、更逼真的图像重构、更便捷的临床使用。利用频域OCT临床医生能够从全新的角度重新认识和发现眼底病变。如今，频域OCT已成为眼底病和青光眼随访的“金标准”。

全视野ERG和VEP使用闪光或图形刺激整个视网膜，因其测量整个视网膜的总和反应，所以不能对病灶进行定位，而且对微小病灶不敏感。第二阶段是1965年Brindley[9]首次成功记录并报道的局部ERG和VEP。局部ERG和VEP是记录视网膜对局部闪光或图形刺激的反应。由于信/噪低，且需进行多次累加，因此只能提取很微弱的信号。第三阶段是由SuUer等_研制的多焦ERG和多焦VEP，这是一次革命性发展。多焦ERG和多焦VEP同时分别刺激视网膜不同部位，用一个通道常规电极记录混合反应信号，经过计算机程序处理，将对应于视网膜不同部位的波形分离提取出来，并可用一立体图像（即地形图）直观地显示对应于视网膜不同部位的反应振幅。多焦ERG和多焦VEP解决了前二代电生理技术的一些不足，是视觉电生理技术发展的一个重要阶段。

目前国内外已有对非病理性近视黄斑区视网膜厚度测量的报道，但早期研究中不是采用频域OCT，且报道结果不尽相同。已有研究证明近视患者视功能发生改变，包括矫正视力色觉[“]、视野以及对比敏感度[13]等。对于非病理性近视患者多焦ERG改变的研究较少。本文对非病理性近视黄斑区视网膜结构和功能改变的研究分为两部分。第一部分我们利用最新一代频域OCT对一定年龄段（18到35岁）非病理性近视患者黄斑区视网膜厚度和体积进行精确测量，定量分析不同屈光度数、眼轴长度和性别对黄斑区视网膜厚度和体积的影响。第二部分利用多焦ERG检测非病理性近视患者一阶反应的变化。分析屈光度数和眼轴长度对多焦ERG一阶反应振幅和潜伏期的影响。为研究非病理性近视视网膜功能改变提供依据。最后我们分析了不同近视程度组黄斑中心区厚度与一阶反应参数的关系，探讨非病理性近视黄斑区视网膜结构和功能之间的关系，提高对近视黄斑病变发生、发展的认识。
 

第一部分非病理性近视黄斑区视网膜结构改变的临床研究
 

前言

近视是最常见的眼部疾病。高度近视并发症是致盲的首要因素。东亚地区近视发病率呈逐年增高的趋势。据报道，新加坡年轻人（15-25岁）近视发病率达到30%-65%^。Pan CW等报道中国成人比非中国人有较高的近视、高度近视和眼轴增长发病率[6]。

近视可通过光学矫正，但近视尤其是高度近视是导致许多视网膜疾病和视力丧失的危险因素。明确近视视网膜结构改变特点对临床早期发现和治疗近视相关并发症具有重要意义。以往的组织病理学研究认为近视患者的视网膜结构改变主要是由于眼轴异常增长导致的巩膜和视网膜变薄。随着现代影像学的发展，体外精确测量视网膜厚度成为可能。LimMC和他的团队[”使用第一代 0CT(0CT1 Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)研究近视黄斑区视网膜厚度特点，结果认为黄斑区平均视网膜厚度不随近视程度改变。WakitaniY等W釆用相同的实验设计使用第二代OCT (Humphrey 2000 OCT system： CarlZeiss Meditec, Inc.)得出相同的结论。Zou H等[9]使用视网膜厚度分析仪(retinal thickness analyzer, RTA) (Talia Technology Ltd, Neve-Lian,Israel)也未发现正视眼和近视眼视网膜厚度的差异。由于早期研究中使用设备相对低的扫描分辨率和样本例数少未能检测出近视黄斑区视网膜厚度变化特点。最新一代的频域 OCT (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc)每秒可进行27，000次扫描，轴向分辨率为5^1111。频域OCT能够提供更准确的扫描和更高的可重复性⑴，更早的检测近视患者视网膜的细微改变。

本研究的目的是使用频域OCT评价无明显眼底改变的中青年近视患者黄斑区视网膜厚度和体积的变化，分析不同屈光度数间的差异以及眼轴、性别、屈光度数对视网膜厚度和体积的影响，寻找近视尤其是高度近视黄斑区视网膜结构改变的特点，为探讨近视的发病机理、早期诊断和随诊提供依据。
 

对象与方法

1研究对象

1.1 一般资料

2012年6月至2012年12月于山东大学齐鲁医院眼科筛选符合入选条件的82例82眼，男性43例43眼，女性39例39眼，年龄18 — 35岁。

1.2分组标准

入选患者根据屈光度数/眼轴分为三组：低中度近视组（low and mediummyopia group, LMMG)，等效球镜介于-0. 50- -6. OOD 且眼轴介于 24-26nmi，n=26;高度近视组(high myopia group, HMG),等效球镜介于-6. 00 —10. OOD且眼轴介于 26-28mm，n=34;超高度近视组（super high myopia group, SHMG),等效球镜》一10. OOD且眼轴>28mm, n=22。

1.3纳入标准

轴性近视眼，即主要是由于眼轴的延长导致的平行光线进入眼内后聚焦点位于视网膜之前，而其他屈光组织均未见明显异常的患眼。除屈光不正外无其它眼科疾病且最好矫正视力大于20/25入选本研究。

3检査方法和项目

3.1常规检查

所有患者均进行完整的眼科检查，包括：裸眼视力、最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯眼前节检查、综合验光、眼压（Goldmann压平式眼压计）、房角镜检查、视野和散瞳查眼底。

3. 2 OCT检査

使用 Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc, Cirrus HD-OCT4000,Soft version 6.0)检测。采用黄斑立方体512X128程序。这个程序扫描6mm方形灰色区域，包含128条水平扫描线，每线512次A扫描（图1)。其中光源波长840nm，轴向分辨率5^1111，横向分辨率20nm，扫描速度27000次A扫描/秒，扫描深度2腿1,扫描范围6mniX6mm。检查前由检查者对患者描述检查的过程和需要注意的事项，获得患者的同意后开始检测。该检测不需散瞳，患者保持坐位，下颂放于下颂托上，额头需顶住额头带，注视镜头内的注视点，即采用内注视的方法。由内在软件程序自动检测并显示正确的视网膜层次。所有数据均为同一操作者在同一条件下完成。

数据分析：根据九分区模式得到视网膜分区厚度测量值：以距黄斑中心凹1mm、3 mm. 6 mm的三条线将黄斑区分为黄斑中心区、内环、外环3个区，以经黄斑中心凹、角度为45°和135°的2条直线，将黄斑区划分为上、下、颞、鼻侧4个象限。组合后可得到9个视网膜分区：黄斑中心区（centralsubfield thickness, CST )、内环上方(Superior inner macularthickness, SIM)、内环下方（Inferior inner macular thickness，IIM)、内环鼻侧（Nasal inner macular thickness，NIM)、内环颜侧（Temporal innermacular thickness, TIM)、夕卜环上方(Superior outer macular thickness,SOM)、外环下方（Inferior outer macular thickness, lOM)、外环鼻侧(Nasal outer macular thickness, NOM)、外环颜侧（Temporal outermacular thickness, TOM)(图 2)。Cirrus HD-OCT 软件系统根据扫描结果，自动得出下列参数数值：黄斑体积（volume, Vol)指以固视点为中心的6mmX6 mm区域内的视网膜体积；视网膜平均厚度（average thickness, AT)指以固视点为中心的6 mmX6 mm区域内的视网膜平均厚度。

 

第二部分非病理性近视黄斑区视网膜功能改变的临床研究

前言.....................................................36

对象和方法.................................................36

结果.................................................39

讨论.................................................41

结论.................................................44

附表.................................................45

附图.................................................48

参考文献.................................................53

综述.................................................58
 

第二部分非病理性近视视网膜功能变化的临床研究
 

前言

随着近视患病率的逐年攀升，高度近视人群不断扩大，近视视功能变化的研究是近年的热点。眼轴变长是近视区别于正视的主要特点、以往研究表明眼轴增长可导致视网膜伸展变薄[6-8]视网膜细胞密度降低和感光细胞内外节延长。这些解剖学上的改变可导致视网膜功能受损，最终出现视力的改变。高度近视眼是主要的致盲性眼病。检测近视患者视网膜功能变化可以早期发现高度近视并发症。

使用电生理的方法可以客观评价近视患者视网膜功能的变化。己有报道称近视患者全视野ERG振幅下降，并与增加的眼轴成比例。Westall等[14,指出解释近视患者ERG改变时应同时考虑眼轴和屈光不正的影响。Hidajat_等通过使用图形ERG研究发现随着眼轴的增加，ERG振幅下降，眼轴每增加1mm 振幅下降 11.6%。

多焦视网膜电图（multifocal electroretinogram，mfERG)是由 Suffer和Tran于1992年首先描述并记录。mfERG是视觉电生理技术的一次革命性发展。常规视网膜电图只能记录全视网膜的综合电反应，从而难以反映小的局部区域的视功能变化。mfERG可以同时记录不同视网膜小区域的局部视网膜电反应，能够为临床视网膜功能病变的检测提供更多的有效信息[^。以往已有研究报道近视眼视功能的改变，但利用多焦ERG对近视眼尤其是无明显眼底改变近视眼视功能改变的研究结果较少。本研究中我们首先利用多焦ERG比较了正视眼和近视眼mfERG的一阶反应，分析了屈光度数和眼轴长度对mfERG —阶反应振幅和潜伏期的影响。我们还研究了多焦ERG各参数与频域OCT测量值之间的关系，为研究非病理性近视视网膜功能改变提供基础。
 

讨论
 

一、视觉电生理的发展

视觉电生理是一种客观的视功能检查方法。起初以视网膜电图（ERG)研究视网膜功能改变为主。Karpe等最先报道近视眼b波下降。这一结果被后来的研究证实。但对于a波的改变仍有争议。目前视觉电生理的检查方法已逐渐扩展到眼电图（EOG)，视诱发电位(VEP)，局部、多焦视网膜电图及其联合应用。

视网膜电图（ERG)是一种能够客观检测视网膜功能变化的视觉电生理技术。视网膜电图检查方法包括闪光ERG、图形ERG和多焦ERG (mfERG)。闪光ERG能够反映整个视网膜的功能，缺点是难以从反应波形中确定病变具体部位，并且对微小病灶不敏感。图形ERG可通过记录局部视网膜电反应反映黄斑区视网膜功能的变化，但记录的时间较长、反应振幅小、干扰因素比较多。多焦ERG可以在较短时间内客观准确地记录后极部视网膜30°区域内的视功能变化，并可对异常视网膜功能区域进行精确定位，因此可用于定量检测黄斑区视网膜功能变化。

二、多焦ERG各波的命名和起源

目前，对于多焦ERG的各波命名尚未统一。一种是以波的反应极性来表示，即反应开始后出现的笫1个负向波命名为N1，接着出现的第1个正向波命名为Pl[9]。另一种传统的命名方法，即按照反应顺序来命名，分别为a波和b波[23]。本研究中我们采用第一种方法。对于mfERG的双相波与传统ERG的a、b波是否对应的问题则有不同的观点。kondo等对视网膜分支动脉阻塞患者行全视野ERG和多焦ERG检查，提出多焦ERG的正相波和负相波与全视野ERG的a波和b波不对应。而Hood等[25]通过比较多焦ERG和全视野ERG各波的潜伏期随刺激光强度和背景光强度改变的特征，结果显示多焦ERG的N1波和P1波与全视野ERG的a波和b波相对应。

对于多焦ERG各波的起源说法不一。Horiguchi等_通过选择性消除不同类型细胞对ERG的反应寻找各波的起源。结果认为多焦ERG的一阶反应成分与双极细胞的反应有关。Sutter等通过对正常人行mfERG检测发现，mfERG的反应密度与视网膜视锥细胞的分布相一致，从而认为mfERG结果改变代表视锥细胞的功能变化本研究中，我们观察到各组患者一阶反应的振幅密度随着离心度的增加而减小，进一步证实Sutter的结论。
参考文献（略）