本文是一篇护理论文，本研究在MEWS中加入肌钙蛋白、心电图变化等疾病专科指标，构建了冠心病患者病情恶化早期预警评分表，划分了评分表的风险等级，为心内科护理人员提供可量化的、专科性较强的病情评估工具。
第一章 绪论
1.1 研究背景
冠心病（coronary heart fisease, CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致心脏血液循环障碍，进而引发心肌缺血、缺氧的心脏病[1]。随着国民经济发展和人民生活水平不断提高，冠心病的发病率和死亡率也在逐年增加。研究显示全球冠心病患病人数为1.54亿，占全球心血管疾病负担的32.7%[2]。在美国，冠心病是心血管疾病致死的首要原因，占比为41.30%[3]。我国冠心病现患人数约1139万，2020年中国城市居民冠心病死亡率为126.91/10万，农村为135.88/10万[4]。由于其高发病率、高死亡率以及对社会经济造成的沉重负担，冠心病已成为一项重要的公共卫生挑战[5]。
冠心病疾病类型复杂，患者病情变化快，容易发生恶性心律失常、心源性休克甚至心脏骤停，使相应心肌严重缺血，病情迅速恶化[6-7]，需立即转入监护病房或行紧急血运重建治疗（经皮冠状动脉介入治疗等），即便得到介入治疗，术后仍会发生病情恶化，据报道介入术后恶性心律失常发生率为19.80%[8]，1年死亡率高达10%[9]。这不仅会增加治疗难度和影响心功能的恢复，同时也导致患者生存率较低。因此，病情早期预警远大于治疗。
病情观察是护士的工作重点，在面对病情发展迅速且复杂多变的冠心病患者时，通过客观量化的评估标准，及早识别恶化风险、提前采取相关干预措施，对促进患者康复、改善预后和降低疾病死亡率起着至关重要的作用[10]。心内科护士识别患者病情恶化的能力仅处于中等水平[11]，且护士主要是凭借临床经验或直觉对患者病情进行主观判断，缺乏客观性依据，易增加心血管不良事件的发生风险 [12-13]。当前心血管专科领域内针对患者病情观察的工具大多由医生使用，如预测患者院内病死率的全球冠状动脉事件登记评分（Global Registry o Acute Coronary Events, GRACE），缺乏护理人员自己编制和使用的专科病情预警评分工具[10]。
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1.2 研究现状
1.2.1 早期预警评分系统在国外冠心病领域的研究现状
多项研究表明，患者发生病情恶化前数小时会有血压异常、呼吸频率加快、意识改变等生理指标的紊乱[22-23]。基于此，有学者提出早期预警评分系统，辅助医务人员早期识别病情恶化，前置救治与护理干预。目前国内外临床中存在的早期预警评分系统种类主要包括早期预警评分（EWS）、重要性早期预警评分（ViEWS）、国家早期预警评分（NEWS）、改良早期预警评分（MEWS）等。预警评分在预测和识别病情恶化及严重程度方面表现出色，受到国内外学术界的广泛认可[22]。但随着护理分科不断细化，专科差异日益明显，早期预警评分仅纳入生理指标，专科适用性差，造成预警评分系统灵敏度不高，一定程度上影响护士判断病情恶化的准确性[24]。实验室检查和超声影像参数联合使用有助于提高病情预测精确度，效果优于单独使用[25-26]。因此，国内外学者将预警评分系统中的生理指标与专科指标、实验室检查和超声影像参数联合应用于专科病情评估中，以提高预警评分系统的灵敏度与特异度。
早期预警评分系统在国外冠心病领域的研究较少，主要集中于预测患者心脏骤停方面。Mahmoofpoor等[27]指出冠心病合并心力衰竭患者出院时MEWS>4分，患者发生再次入院和死亡的风险较高。Bell等[28]利用人口统计学数据、生命体征监测值和实验室数据建立了预测病情恶化的模型，输出后的结果转换成恶化指数，结果表明，该恶化指数在预测病情恶化方面的灵敏度和特异度优于NEWS和MEWS。Spång ors等[29]对住院患者的生命体征资料进行回顾性收集，以分析NEWS等级标准与患者心脏骤停的关系，结果显示，NEWS评分为高风险的患者，其发生心脏骤停的可能较低风险患者增加，心脏骤停增加的概率分别为3.17、4.43倍，表明NEWS有帮助医务人员区分病情恶化高风险患者的能力。
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第二章 冠心病患者病情恶化早期预警评分表的初步构
2.2 研究方法
2.2.1 文献回顾
中文检索以：冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/冠状动脉疾病；病情恶化/病情严重程度；早期预警/风险预警/预测因子等为关键词，检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普、万方、医脉通等数据库；英文检索以：CHD/Coronary Heart Disease/Coronary Disease；Disease Change/ Confition Change/ Clinical Deterioration/Illness Severity；Early Warning /Risk Prefictors等为关键词，检索Embase、PubMef、Web o Science等数据库，检索时段为建库至2022年8月。选取纳入关于冠心病病情恶化的判断指标、影响因素方面的文献，排除无法获取全文、只有摘要及新闻报道的文献。收集并整理相关文献，选取代表性因素编入冠心病病情恶化相关因素调查表。
2.2.2 病例资料回顾
2.2.2.1 研究对象
回顾性收集2021年4月~2022年10月在云南省某三甲医院心内科住院的冠心病患者的病例资料。
（1）纳入与排除标准
纳入标准：①符合冠心病诊断标准[46]；②年龄≥18周岁；③病例资料中患者生命体征监测值、血生化检验等相关数据完整。
排除标准：①入院前已发生病情恶化的患者；②有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、主动脉夹层病史、陈旧性心肌梗死者；③合并严重的肝脏、肾脏、血液病变以及恶性肿瘤者。
（2）样本量估算
根据回归分析中，样本量应为自变量的10倍[47]。本研究中有31个自变量，考虑20%的无效样本，经计算最小样本量为372例。本研究最终纳入608例。
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2.3 结
2.3.1 文献回顾结果
经文献检索及资料分析，筛选出12种与病情恶化相关的因素，具体包括：年龄、肥胖、双下肢水肿、吸烟、糖尿病史、高血压史、血脂异常、肌钙蛋白显著升高、左室射血分数（LVEF）低于正常值、脂蛋白（a）升高、B型利钠肽升高、中性粒细胞与淋巴细胞比值升高。
2.3.2 病例资料回顾结果
2.3.2.1 研究对象基本资料
本研究共纳入608例研究对象，女性228例，男性380例；慢性冠状动脉病399例，急性冠状动脉综合征209例。共有67例患者发生病情恶化，其中恶性心律失常44例、心力衰竭8例、抢救5例，心源性休克8例、死亡2例。
2.3.2.2 单因素分析结果
病例组和对照组的年龄、性别、吸烟、高血压史、糖尿病史、体温、血糖、总胆固醇、甘油三酯、脂蛋白（a）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）。体质指数、脉率、呼吸、收缩压、舒张压、血氧饱和度、意识、水肿、自理能力评分、心电图变化、置入支架数、肌钙蛋白、休克指数、D-二聚体、C反应蛋白、同型半胱氨酸、左室射血分数、B型利钠肽、中性粒细胞与淋巴细胞比值比较，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2.4。
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第三章 冠心病患者病情恶化早期预警评分表的信效度检验 ...................... 25
3.1 研究目的 ......................................... 25
3.2 资料与方法 .......................................... 25
第四章 冠心病患者病情恶化早期预警评分表的应用 ..................... 38
4.1 研究目的 ...................................... 38
4.2 资料与方法 ................................................ 38
第五章 讨论 ....................................... 41
5.1 评分表构建过程具有科学性 ....................................... 41
5.2 评分表具有较好的信效度 ...................................... 42
第五章 讨论
5.1 评分表构建过程具有科学性
条目池的构建是评分表编制的开始环节，也是关键环节，因此要保证危险因素尽可能全面的纳入条目池内[88]。为确保纳入条目的全面性，研究首先通过文献回顾，制定冠心病病情恶化相关因素调查表。其次回顾608例患者的病例资料，收集两组过去暴露于某些因素的情况，并为比较自变量不同水平间对因变量是否有统计学意义，研究对单因素分析中有统计学意义的有序多分类变量均设置哑变量，经病例回顾后明确16项指标是冠心病患者发生病情恶化的危险因素。最后为提高评分表的可操作性，小组成员以病例回顾的结果为基础，结合临床实践和心血管专科预警评分工具中纳入的指标，对评分表进行讨论，参考教科书、相关指南与共识等对每个条目进行分层和量化赋分，初步构建评分表条目池。相较于以往文献[10,91]中的病情观察工具仅有单一维度的观察指标，本研究形成了包括基础指标、疾病专科指标等多维度的条目池，范围更全面，使医护人员可通过多方面的指标评估患者病情，结果更可靠。
研究采用德尔菲法从专业角度对条目进行补充和筛选。邀请了来自5个城市的21名专家进行2轮专家咨询，为确保咨询结果的可靠性，所有专家均有10年以上冠心病领域从业经验，对冠心病的诊断及护理具有深刻理解和实践经验。两轮咨询中，问卷回收率均≥70%，专家对研究的积极性较高；权威系数分别为0.860、0.870，均≥0.700[54]，说明专家具备较高的权威性。Kenfall’W检验均有显著性（P<0.001），说明专家的意见一致性较高。小组成员根据条目筛选标准：条目重要性均值≥3.500，变异系数≤0.250，综合专家对条目重要性评分和修改意见，删除“体温、水肿、24h尿量、B型利钠肽”4个条目，增加“冠脉CTA、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶”3个条目，调整“心律失常、心电图变化、心绞痛特点”等条目的分层赋分，形成4个维度16个条目的评分表预试版。在此基础上，通过便利抽样法选取30名符合纳排标准的冠心病患者进行预评估，对心脏超声等具体的3个条目内容进行微调整，无条目删除和增加，修订完善后形成冠心病患者病情恶化早期预警评分表初稿。
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第六章 结论与展望
6.1 结论
构建的冠心病患者病情恶化早期预警评分表具有良好的信效度。评分表的风险等级为：低风险7～11分，中风险12～20分，高风险≥21分。经临床应用，评分表能反应患者病情严重程度，可为心内科护理人员进行病情观察提供客观依据。
参考文献（略）