第一章 前言
1.研究背景
《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》等多部文件中提出医院要完善护理人员的绩效考核系统，重点向护士的岗位性质、劳动强度、护理质量等倾斜，做到付出与回报能够成正比[1]。护理绩效是医院对护士在工作中的表现和做出的贡献进行考核；护理绩效管理直接影响着护理人员的工作热情和护理质量，从而间接影响到医院服务的质量、效率以及医疗服务供给侧改革的发展[2]。在护理服务品质提升的同时，随着医疗服务价格改革，我们亟需关注并合理提高护士的薪酬福利水平，使护理服务的价值能够得到社会认可。
护理绩效主要包括工作量绩效和岗位绩效，岗位绩效则是根据护士的职称能级进行系数的赋值，而工作量绩效则是对护士的工作量和表现进行评价。由于我国目前的护理绩效管理工具大多存在评估考核维度单一，未能结合医院和科室的实际情况去实施等问题。以资源为基础的相对价值系数（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）和诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是近年来医院管理人员较为喜欢的绩效管理方法。RBRVS 的基本思想是比较医务人员在工作中付出的劳动时间及需要的成本来设定每项操作项目的相对价值系数（relative value unite，RVU），通过工作量和医院服务费用的预算来计算单个权重的价值[3]。然而一些基础性的护理操作，如测量生命体征、健康教育等项目需要花费大量时间去做但这些项目都不在收费范围内），极大程度上降低了护士的工作热情[4]。王丹丹等[5]人的一项多中心大数据研究结果发现，住院患者实际护理需求最多的为测量生命体征、康复训练指导、巡视病房、观察病情和心理护理。康凤英等[6]在研究中指出一些技术难度低、专业性比较弱的护理操作，在权重的赋值容易被护理管理人员和患者低估这些项目价值。
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2.国内外研究现状
2.1 护理绩效的研究进展
护理绩效，是指医院评价护士在工作中的表现和做出的贡献，根据完成的工作量、护理质量和劳动风险、成本消耗等给予基本工资以外的报酬[9]。
美国国家质量论坛（National Quality Forum，NQF）倡导将量化护士对住院患者的护理操作的措施纳入联邦法律[10]。Dubois 在 2013 年通过系统的回顾性研究提供了一个综合全面的、基于理论基础的模型，这种方法拓宽了对护理绩效的看法，包含了一个多维的视角，也包含了护理的不同方面[11]；并在 2017 年确定了 12 项护理绩效考核指标，并认为这些指标虽然不是硬性规定，但很可能适用于许多护理环境（门诊护理、急症护理、家庭护理、长期护理），同时也能适应更多专科护理环境的特点[12]。LEE T.W 提出决定护理绩效的因素主要包括两部分：个人层面和组织层面[13]。Cynthia Zandile Madlabana 在研究中提出一个实施良好的绩效管理系统可以成为确保护士得到激励、晋升、培训和适当奖励的宝贵财富[14]。Kate BracyKalb 在研究中提出运用合适的工具能够更加真实的反映护士的护理能力，从而有助于提高公共卫生能力，以应对日益复杂的人口健康状况改善的挑战[15]。Germain 等人认为护理绩效与患者的结局相关，护理领导风格对实现组织目标有影响[16]。
我国目前的护理绩效管理工具主要以关键业绩指标法、平衡记分卡等为主[17]。这些工具在应用过程中大都存在一定的缺陷，关键业绩指标法存在指标范围太过局限，不能体现全部的工作表现[18]。运用平衡记分卡构建护理指标时，需要注意其中一些指标有多个领域的依从性；在护理服务和指标创建方面，内部流程的重要性较高，相关指标数量最多[19]。韩荟等人用 360°反馈法对肿瘤专科医院护士的进行绩效考核评价[20]，该方案在绩效评价过程中易收到评价人员的主观意愿，丧失评价结果的客观真实性[21]。武汉某心脏专科医院设计了电子绩效系统，对科室护士的工作量进行实时统计，使绩效的核算过程更加公开透明，保证了绩效管理的公开公正性[22]。范玲等[23]以医院的信息系统为支撑，制定了符合医院实际情况，促进护理队伍向前发展的公平、客观的护理绩效方案。梅红亚等人采用多个维度，包括科室床日数、护理时间、护理成本、护士配置等方面来对科室的绩效进行分配，使临床护理质量与科室的绩效分配密切相关[24]。我国大部分医院在选择绩效管理工具时，往往存在评价工具不合适、项目权重赋值不科学等情况，导致评价结果缺乏真实性[25]；而且我国护理绩效评价往往由护理管理者来负责，没有考虑到科室护士、医生或患者对护理工作的评价，导致评价结果过于片面[26]。
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第二章 研究内容与方法
1.研究内容
1.1 本研究引入前期构建的基于 DRGs+RBRVS 护理绩效模型；
本研究在前期通过文献回顾法和数据测算法构建了适合普通病区和监护病房的DRGs+RBRVS 护理绩效模型；
1.2 将 DRGs+RBRVS 护理绩效模型应用于新疆某三甲医院心内科，分析该模型在心内科应用的效果；
采用历史对照的方法，RBRVS 组为 2018 年 1 月-10 月采用基于 RBRVS 的护理绩效模型，DRGs+RBRVS 组为 2019 年 1 月-10 月采用基于 DRGs+RBRVS 的护理绩效模型；分析两组的应用效果；
1.3 比较 RBRVS 组与 DRGs+RBRVS 组应用效果的差异；
比较心内科应用 DRGs+RBRVS 模型后，RBRVS 组与 DRGs+RBRVS 组护士工作量绩效、护理操作费用占比、工作负荷、护理质量、满意度评价等方面的差异。
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2.研究对象
本研究采用典型抽样的方法选择新疆某三甲医院心血管内科为研究对象；心内科每年收治的患者人数超过四千人、每年抢救的危重患者大约五百余人；心血管内科共分为四个普通病区、一个心内科重症监护室（Coronary heart disease of Care Unit，简称 CCU）、心内科导管室、心内科电生理室等 7 个病区。
以新疆某三甲医院心内科的医护人员为研究对象参与调查，本研究共纳入医护人员121 人，其中医生 38 人，护士 83 人；并分别从患者服务中心的后台数据中随机抽取出院患者总数的 5%进行数据资料的收集。
2.1 纳入标准
（1）医护人员：
①在心内科工作，且具备执业资格证的人员； ②工龄≥1 年； ③知情同意，自愿参与本研究。
（2）患者：
①于 2018 年 1-10 月和 2019 年 1-10 月间收入心内科系统的患者，住院时间≥3 天； ②具备表达能力，能够回答问卷中的条目； ③知情同意，自愿参与本研究。
2.2 排除标准：
（1）医护人员
①心内科导管室、心内科电生理室的医生、护士； ②实习、进修、规培人员；
（2）患者：
①患者病情严重无法回答问卷中的条目； ②有精神病史或意识障碍无法配合的患者； ③严重听力或视力损伤等无法交流。
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第三章 结果 ....................................... 13
第四章 讨论 ........................................................ 20
第五章 建议 ...................................... 25
第五章 建议
由于 DRGs 的实施对医院信息系统的要求比较高，而且对诊断编码技术的规范性要求较高[119]，因此医院要完善信息系统，不断地与成熟应用 DRGs 的医院缩小差距。不同地区采用 DRGs 系统时，要根据该地区的医保政策，医院的软硬件设施等来采用，而不能一锅端，全盘采用。
DRGs 数据的获取主要以出院患者所在科室为主，患者从哪个科室出院，就统计哪个科室的患者，而 CCU 的床位属于虚拟床位，数据是不完整的；因此，针对监护病房和普通病区应该采用不同的绩效算法，保证绩效分配的公平性。
由于护士与患者接触时间最多，对患者的情况比较熟悉，所以一定要认真检查医生填写的病历。尤其是与病案首页相关的信息，如主诊断选择错误，或在病案首页填写时，直接影响 DRGs 的分组，因此护士一定要与医生及时沟通，及时发现病案首页中的错误信息[65]。
基于 DRGs+RBRVS 的护理绩效模型的实施依赖于临床护理路径的实施，将 DRGs与临床护理路径结合[120]，护士根据每一个 DRGs 制定相对应的临床护理路径，为每个DRGs 建立测算护理强度均值，并定期更新[121]，在计算护理工作量绩效时在乘以每一个DRGs 对应的 RW 值，两者的结合正好反映了疾病的治疗难度及护理难度，正符合了护理绩效管理的精细化、科学化。宋凯飞[122]等人在研究中提出精细化护理绩效考核方案正好体现了护理人员多劳多得、优绩优酬的分配原则。
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第六章 结论
1.研究结论
（1）基于 DRGs+RBRVS 护理绩效模型能够有效提高心内科护士的工作量绩效、护理质量及满意度等，有利于提高护士的工作热情，充分的发挥绩效管理的调控作用；
（2）分别在普通病区和重症监护病房采用两种 DRGs+RBRVS 护理绩效方案，能够符合不同病区的特点，实现了绩效管理的精细化、客观化；
（3）基于 DRGs+RBRVS 护理绩效模型的运用有利于客观公正的考核护士的工作量，也能综合考虑到护理质量，符合国家护理绩效改革和DRGs 试点的要求，值得推广和借鉴。
参考文献（略）