本文是一篇护理论文，本研究采取纵向研究的方法，密集收集肝癌患者在12个时间段的症状及症状群构成和变化特点，并探寻其与生活质量的相关性。
第一章绪论
1.1研究背景与意义
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原发性肝癌（Primary Liver Cancer,PLC）是我国高发的恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率高。依据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agencyfor Research on Cancer,IARC）发布的癌症报告显示[1]，肝癌的新发病案中女性占到了第9位、男性第5位，而女性和男性占到了肿瘤相关死亡原因的第7位和第2位。据2020年国家癌症中心（National Cancer Center,NCC）的统计显示[2]，肝癌的新发病案中女性占第9位、男性第4位，在肿瘤相关死因中，女性处于第5位，男性处于第2位。肝癌早期发病隐匿，恶化程度高，病情进展迅速，我国肝癌患者5年总体生存率仅为12.1%[3]，严重威胁我国民众的健康与生命。
肝癌的治疗手段多，手术是肝癌患者获得长期生存最重要的治疗方式之一[4]，但相对其他治疗手段来说，肝脏手术难度较大，尤其是肝癌诊断为Ⅱ～Ⅲ期的患者。选择手术治疗的患者，会渡过一个特殊时期——围术期。在这一时期，无论是疾病发展还是手术治疗都会出现各种与癌症相关的症状或症状群[5]。肝癌患者在围术期受疾病或手术应激的影响会出现多种症状负担，如术前肿瘤压迫肝包膜患者会出现右上腹或肝区疼痛；肝硬化易导致患者出现门静脉高压，造成胃肠功能紊乱而出现恶心、食欲不振、腹胀等症状；若因恶性肿瘤导致营养吸收障碍和代谢紊乱患者会出现消瘦和乏力；术后患者会出现伤口疼痛、口干、腹胀、便秘、切口紧绷等症状；大部分患者常会担忧疾病预后情况而出现恐惧、焦虑和抑郁的症状[3,6-12]。过去关于症状的研究方向大多以单一的症状为主，但近十几年的研究发现癌症患者的症状很少是孤立出现的，常同时存在且相互关联，以“症状群”的形式出现[13]。症状群的出现不仅会增加患者的疾病经济负担，甚至会延迟治疗时间和缩短生存期，严重降低患者的生活质量[14-18]。
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1.2国内外研究现状
1.2.1患者报告结局的研究现状
患者报告结局有较广泛的意义，是患者包括对疾病、心理变化、社会交往活动、治疗依从性和满意度等方面的主观反馈，其主观感受无法被临床医务人员或照顾者所提供的信息所替代。患者报告结局（PRO）的正式尺度是在20世纪60年代开始发展的，但一直未对PRO的定义进行界定[23]。2002年，在患者报告结局协调组织会议上，美国食品药品监督管理局（FDA）将患者报告结局界定为没有经过医务人员或其他人的解释，直接来自患者的有关其健康状态任何方面的信息[24]。FDA根据特异性指标和多维度指标将PRO划分为症状和健康相关的信息、疾病对功能状态产生的影响、健康相关生命质量、患者的满意度和患者的依从性等五大类[25-26]。
1.2.1.1国外患者报告结局在多领域应用
20世纪70年代，随着人们越来越关注生命质量这一话题，使得与生命质量相关量表批量出现，成为PRO研究的起点。到了80年代，PRO正式成为测评终点结局的指标开始应用于临床试验[27]。2002年，法国Mapi研究所收集PRO和HRQL，并将其进行归类，创建了PRO和HRQL数据库[28]，并持续更新，目前收录的量表数已超过900份。2004年，为了让PRO测量能够更系统和科学的广泛应用，美国国立卫生研究院（NIH）发起并建立了患者报告结局信息系统（Patient-reportedOutcomes Measurement Information System,PROMIS）[29]。2011年，加拿大安大略省癌症护理中心（Cancer Care Ontario,CCO）建立患者报告结局症状和治疗毒性研究（Ontario Patient Reported-Outcomes Symptoms and Toxicity,On-PROST），用于制定疾病治疗、阶段特异性症状和毒性的PRO[30]。目前国外对PRO的研究不仅仅局限于症状和生活质量，已扩展到医疗产品的评估和审查、药械监管、新药开发、评估和改善医疗服务质量评价、临床效果评估和卫生经济学评价等领域[31-36]。
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第二章肝癌患者围术期症状及症状群纵向变化趋势及对生活质量相关性研究
2.1研究对象
采取便利抽样法，于2022.01月～2022.12月在成都某三甲医院确诊肝癌并接受肝癌切除术的患者。
2.1.1纳入标准
（1）年龄≥18岁，符合原发性肝癌诊疗规范（2019年版）的肝癌患者；（2）接受肝癌手术的患者；（3）无精神及中枢系统疾病，语言交流无障碍；（4）能够配合并了解自己病情且自愿参加研究的患者。
2.1.2排除标准
（1）合并其他部位恶性肿瘤者；（2）预计生存期≤3个月；（3）非计划再次手术的患者。
2.1.3脱落或剔除标准
（1）依从性差，电子问卷填写时间小于3分钟的患者；（2）研究途中死亡的患者。
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2.2研究方法
2.2.3研究工具
2.2.3.1一般状况调查表
（1）社会人口学资料调查表：性别、年龄、居住状态、文化程度、职业状况、吸烟史、饮酒史、疾病经济负担。
（2）疾病相关资料调查表：手术方式、肝癌CNLC分期、乙肝或肝硬化病史、糖尿病史、高血压史等。
2.2.3.2中文版安德森症状评估量表（MDASI-C）
MDASI是美国德克萨斯州大学安德森癌症中心于2000年研制的多种症状自评量表，具有良好的信效度（0.82～0.94），目前已被翻译成29种语言版本[86]。MDASI由两部分组成，第一部分评估过去24 h内疼痛、乏力、嗜睡、苦恼、悲伤感、气短、食欲下降、恶心、呕吐、睡眠不安、健忘、口干、麻木感等13项癌症常见症状的严重程度，每项由“0”（无症状）～“10”（能想象的最严重程度）评分；第二部分评估上述13项症状对一般活动、工作、情绪、行走、与他人关系和生活乐趣等6个日常生活方面的困扰程度，每项条目采取相似的记分方法“0”（无干扰）～“10”（完全干扰）。MDASI-C于2004年由Wang[38]等人汉化，有较好的信效度，Cronbachα为0.82～0.94。本研究采用第一部分。
2.2.3.3肝癌患者围术期症状负担评估量表（MDASI-Periop-Hep）
MDASI-Periop-Hep由Xin Shelley Wang等人于2021年研发出来的专门针对肝癌患者围术期特异性症状报告结果评估工具[12]。由腹胀、腹部疼痛、眩晕、便秘和切口紧绷等5个症状组成，是对MDASI第一部分的补充。MDASI-Periop-Hep采用与MDASI-Part I相同的计分方式，评估5个肝癌患者特异性症状的严重程度，“0”没有症状，“10”表示症状能想象的最严重程度；从1～10，分数越高，表示症状越严重。有较好的信效度，Cronbachα为0.898，重测信度为0.887。
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第三章总结和展望........................................54
3.1研究结论及启示.........................54
3.2研究创新点..........................................55
3.3局限性与建议................................55
2.3研究结果
2.3.1肝癌患者的基本资料
2.3.1.1纳入研究对象的基本情况
本研究初次共纳入样本量99例，经12次随访，失访9人，失访率为11%。其中仅完成1次调查的有4例，完成2次调查的患者有3例，2例因严重术后并发症退出本研究，1例因手术临时取消而退出；完成9次及以上调查的患者有92例；在随访时有2例患者失访。最终纳入有效样本量为90例。入组流程见图2-1。
护理论文参考
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第三章总结和展望
3.1研究结论及启示
（1）肝癌患者围手术期各时间段症状数目波动范围为2.39±2.38～9.91±2.33，症状发生率在1.1％～100％之间。
（2）肝癌患者围术期症状多且繁杂，T1、T2（术前）发生率高和严重度重的前3位症状为睡眠不安、口干和苦恼，肝癌患者从T3（术后1d）开始症状发生率及严重度快速上升，T3～T6发生率高和严重度重的前5位症状为疼痛、腹部绞痛、昏昏欲睡、口干和乏力；T7～T8发生率高和严重度重的前5位症状位疼痛、腹部绞痛、昏昏欲睡、食欲下降和睡眠不安；T9～T10发生率高和严重度重的前5位症状位疼痛、腹部绞痛、食欲下降、睡眠不安和切口紧绷；T11～T12发生率高和严重度重的前5位症状位疼痛、腹部绞痛、口干、食欲下降和切口紧绷。因此，围术期症状负担负担重，临床需要重点观察，随时评估患者的症状变化。
（3）肝癌患者围术期有3个共性症状群：病感症状群、疼痛相关症状群和情感精神症状群，病感症状群主体症状是乏力和食欲下降，口干、腹胀、眩晕、昏昏欲睡、健忘等症状在不同的阶段出现在症状群病感内；疼痛相关症状群的主体症状是疼痛、腹部绞痛和切口紧绷，腹胀、睡眠不安等症状随时间段发展在不同时间内出现，群内症状稳定。情感神经症状群主要核心症状是苦恼，睡眠不安、食欲下降、悲伤感、气短、麻木感等症状在不同的时间段出现在症状群内，群内症状结构不太稳定。
（4）手术方式在T9、T10、T11、T12对切口紧绷有影响，在T3、T4、T5对乏力症状有影响，在T7、T8、T9对腹部绞痛症状有影响；乙肝或肝硬化病史在术前T2、术后T9、T11、T12对苦恼症状有影响；CNLC分期在T11、T12对腹部绞痛和切口紧绷症状有影响；高血压在T7、T8、T9对乏力症状有影响。
参考文献（略）