公立医院在医改形势下的管理探析

时间:2015-05-05 21:21来源:www.020lunwen.com 作者:yiru 点击:
本文为医院管理论文,笔者认为新一轮医改中,政府做了体制型的改革,在政府职能定位、发展卫生事业和满足居民需求三个方面作出了新的尝试,取得了明显的效果。

第1章 导论

健康是人类社会的长期追求,老百姓经常讲“有什么别有病,没什么别没钱”,这句朴素的话折射出人们对健康的渴望。我国改革开放后,随着经济的发展和人民生活水平的提高,居民的健康意识日渐觉醒,更愿意为健康投资,这也对我们的卫生医疗制度提出更高的要求。在近一二十年,卫生医疗服务同人们需求之间的矛盾日益突出,在健康方面的问题和挑战依然很严峻。

1.1 问题的提出
2009 年 4 月 6 日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布,4 月 7 日,《医药卫生体制改革近期重点实施方案》公布,标志着新一轮医疗改革正式启动,这是中国社会经济发展中最为重大的事件之一。根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革 2009 年工作安排》的要求,国家在各省、自治区、直辖市,选择了 16 个试点城市,作为公立医院改革试点城市。
2012 年 11 月 8 日,中国共产党第 18 次全国代表会议在北京开幕。医疗卫生体制改革做为改善民生的重要举措之一,十八大中关于此项内容的报告及代表的议案备受关注。 在 11 月 12 日下午举办的十八大新闻中心记者招待会上,国家发展和改革委员会党组副书记、副主任朱之鑫介绍了我国民生领域工作情况。他表示,医药卫生体制改革关系到每个社会成员的切身利益,也是一个世界性的难题。李克强总理也强调说:“我国深化医药卫生体制改革,是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程,是深入贯彻落实科学发展观的重大实践行动,也是不断推动社会主义市场经济秩序不断发展的关键工程。”
公立医院的改革被列为新医改方案中的五项重点工作之一,也是现阶段我国医疗体制改革的重点,实施过程中难度较大,问题较多,突出表现在法人治理结构障碍,管办分开作用有限,医院内部政策研究不足等,要想让公立医院能够在社会主义市场经济环境下提供我们需要的,社会需要的,大家认为应该提供的服务,这就需要政府在新的环境和历史条件下发挥作用,重新合理配置资源,管理公立医院,定位公立医院,改变公立医院的运行机制和医务人员的激励机制,用最有效的方式保证人民群众的健康,切实解决人民群众“看病难,看病贵”的问题,在社会主义市场经济下对卫生服务体系的改革和再造,是当前新医改亟须解决的问题。

1.2 研究的目的及意义
中国医疗改革的初始阶段虽然已在 2011 年结束,政府原本计划投入 8500 亿元人民币,但实际上在 3 年内政府支出超过 11000 亿元人民币,稀缺的医疗资源,高昂的医疗费用,紧张的医患关系,依然严重影响人民的生存质量,“看病难、看病贵”问题还相当突出,使老百姓“望医却步”。1990 年到 2003 年期间,我国城镇居民人均可支配收入从 1510.2 元增加到 9421.6 元,增加了 5.24 倍,农村居民人均收入从 686.3 元增加到了 4039.6 元,增加了 4.89 倍,而我国城乡居民人均医疗保健支出分别增加了 19.57 倍和 5.86 倍,政府财政卫生支出占卫生总费用比重从 32.16%下降到 15.21%,社会保险及其他卫生支出所占比重从 47.41%下降到 26.45%,个人卫生支出从 20.43%上升到了 58.34%。医疗费用的上涨,国家支出的递减,个人支出的增加,导致了很多农村居民因病致贫,在城市里也会出现一些天价医药费的事件,凸显了“看病贵”的问题。在此期间,我国的医疗资源不断增加,卫生人员总数从 353.47 万增加到 558.39 万,病床数从 218.44 万张增加到 320.12 万张,但大部分的卫生资源是集中在城市的大医院的,而农村的乡镇级医院,数量是滑坡的。这就导致了农村的医疗机构不断萎缩,城市的大医院一号难求,城乡卫生事业发展的不平衡,形成了“看病难”的局面。
医改的重点是公立医院医疗方面的改革,因为公立医院是我国卫生行政体制下的核心与关键。所谓“公立医院”,指由国家或政府出资,为了满足一定的社会需求设立的。所以公立医院往往承担着社会使命,对于社会中不同人群例如老人、妇女和儿童的特殊需求给予特殊照顾。 同时,公立医院也承担了对低收入人群的医疗照顾。另一方面,为了更好的治病救人,为弱势群体尽责,为医疗机构提供表率,公立医院承担基础研究和教学示范作用,同时从国防和战略的角度讲,国家会设立承担战略任务、应对应急情况的专门医疗机构。

第2章 医改后我国公立医院管理取得的成果

新中国成立后,我国公立医院的的改革持续进行,大体经历了三个阶段:第一阶段,计划体制时代。政府主揽医院的设立管理,既是决策者又是执行者,并通过财政补助的方式帮助医院发展,让医院能够有资本承担较多的公共服务职能,旨在满足当时人们医疗卫生方面的需求,也曾起到了积极的作用。第二阶段,上世纪 80 年代到本世纪初的 20 多年。引入市场机制、效仿国企改革,调动医院积极性、减轻财政负担。随后进入综合调整时期。这期间爆发了非典病毒,公众看病难看病贵的问题再次引发了新一轮的浪潮,公立医院改革不得不再次进入探索阶段。各级根据多年来医疗卫生领域的改革反思,明确要求加大政府监管力度、支持力度,认真解决群众看病难、看病贵的问题。经历多年的体制改革,我国公立医院的管理取得一定的成果:

2.1 建立了公益性的管理体制、竞争的人事制度、激励性的分配制度
2.1.1 公立医院管理体制重新回到公益性,定位更加明确
医院的职责就是将全面的健康服务提供给人们,主要分为预防与医疗这两个不同的服务型组织。这点已经被世界卫生组织明确提出。我国卫生部颁发的条例中也有相关的规定:医院作为为人民服务的医疗卫生事业单位,必须要严格按照国家与党的政策方针来进行自己的工作,在法律法规的规范下,使人民的健康得到保障,从而推进社会主义现代化建设的不断进步。另外,政府还明确了医院的性质是公益性的事业单位,任务就是实行相关的福利政策。
改革开放以来,经济不断发展,医疗制度逐步加强完善,公立医院从社会经济效益、社会责任,社会公益等多个角度重新强调、明确其定位,医院的管理方向转为注重广大群众的根本利益。救死扶伤,防病治病是公共医疗卫生系统必须承担的责任,更是维护社会的稳定,同时为实现群众的安康乐业打下基础。所以,概括来说,医院的主要任务可以总结为以下几个方面:1、为人民提供最基本的卫生服务,比如说卫生方面的宣传教育以及预防治疗疾病等;2、提供基层卫生机构的援助和支持,对周边的卫生服务站和村镇的医疗站提供最大的帮助以及技术和人员的指导;3、加强培训医务人员的技术,开展医学讲座和科研,不断学习;4、制定相关应对突发公共卫生事件的政策和措施,务求迅速有效的控制突发事件的蔓延,维护社会秩序和稳定。

2.2 实施药品统一采购,完善医疗服务补偿机制
目前我国公立医院获得补偿的主要渠道是政府财政拨款、医疗收入(挂号,诊疗,检查,化验,手术,住院等)和药品加成收入。政府对医院的财政投入越来越少,许多的医疗收费都无法收回投入成本,另外,医院的发展也更加依赖于市场补偿。因此导致医院经营行为的市场取向和过度追求自身的经济利益。
“以药养医”是中国医疗体制中的一个毒瘤,中国的公立医院正处于“行政型市场化”的制度格局之中,公立医院运营的各个方面都受到行政协调机制的左右,医疗服务价格始终保持较低的水平,致使公立医院长期政策性严重亏损,伴生出医疗机构通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中亏空的状况,结果是高价格不能体现为高质量的医疗服务,而是大大减少患者剩余,由于公立医院在我国的医疗服务体系占据着主导甚至垄断性的地位,公立医院中药品费用高昂自然会导致我国医药费用总体水平的居高不下,因此治理药价,控制药费自然成为新医改的一个迫切任务。


第3章 医改后我国公立医院管理存在的问题............13
3.1 产权制度不明晰............13
3.2 政府管理职能模糊不清............14
第4章 国外公立医院改革的启示............18
4.1 管理体制的改革............18
4.2 运行机制的改革............19
第5章 改善我国公立医院管理的主要对策............23
5.1 正确对待公立医院的产权改革............23
5.2 政事分开,管办分开............24
第6章 结论............32

第5章 改善我国公立医院管理的主要对策

公立医院是由国家或集体举办的卫生机构,是承担着政府一定的社会福利职能的非营利性公立事业单位。这就意味着其相对于一般的盈利性医疗部门在效益、公平和政策性功能方面有更高的追求,当前公立医院在改革方面面临的困难是定位与任务不够确切,想要达到公益性的目标必须要出台一些保障性措施。首当其冲的应该是公立医院应该建立和自己相对应的财政性计划,制定一个正确的定位,其次是要严格执行管理与考核体制。院长在医院发展的道路上起到掌舵的作用,保证其沿着公益性方向发展。

5.1 正确对待公立医院的产权改革
公立医院产权的基础是财产的所有权,是经济关系和法律关系的表现形式。所以,医院产权应是指由不同主体投资所形成并拥有对医院内全部卫生资源的所有权、占有权、分配权和使用权等权利的总和,是医院和政府间的一种经济关系和法律关系的表现形式。由于一直处在计划经济体制下,我国的公立医院实行的是单一的产权制度,产权的归属定位模糊,导致了经营管理上的混乱。只有清晰了公立医院的产权关系,对配套的治理结构和运行机制进行改革和创新,才能平衡医院管理人员在责、权、利三者之间的关系,从根本上解决医院内部改革在管理体制和运行机制等方面难以解决的问题。
医院产权制度改革就是政府不再以所有者的身份对医院直接管理,而是以投资人的身份成为医院产权的主体,通过对医院实施监督、评价并控制院长的任免权,间接参与医院管理。在2010年国务院发布《  关于公立医院改革试点的指导意见》,其中明确指出要改变公立医院的法人治理构造,进而使政府办医的主体更加明确,使所有者与管理者的权责更加清晰科学,逐步建设以理事会为轴心的多形式公立医院法人管理构造,令重大事件的职责更加明确,最后形成一种全新的机制即决策与执行和监督共同作用制衡的形式。公立医院法人管理体制的关键是三权分立,即公立医院的决策权和执行权与监督权三者之间共同制衡以达到使公立医院的具体经营管理职能与社会责任感越来越强化的目的,进而提高公立医院运行的高涨性,提升公立医院卫生服务的效率与社会效益的提供。

5.2 政事分开,管办分开
所谓“政事分开”,就是要把医院管理的决策权和执行权进行有效分离,必须明确“行政”和“事业”两大部门之间的明确划分,作为公共服务的提供方政府来讲,具体执行的机关必须和政府之间摆脱隶属关系,而应当采用招标合约方式来进行,引入竞争机制。
有效转变政府职能,改变政府角色,就是要让政府从这个环节中“跳出来”——从原来的决策管理执行一把抓到现在的分权——除了做出必要的决策之外,充分放权给地方医院,任其自由发展,自由竞争,在确保能够对这些医院宏观上有效的管控意外,必须缩小自身职能范围,减少过多的干涉,依靠市场的力量来充分引入竞争机制,让医院在激烈的竞争中不断完善提高。同时更多地吸引民间资本、社会力量投入到医院建设中来,提高医院的发展资本,形成良好的自我管控,自我完善,竞争发展的市场经济条件下的医院管理体制,实现卫生事业的公平竞争,政府在这场卫生界的改革浪潮中,只需要做好出资人,决策者就足够了,这样就能让政府间接而非直接地参与到公共产品的服务提供中去,把直接参与者完全划分成各个自由竞争的主体,政府同时要完善医疗保障制度,而且只有政府才能履行的社会、经济管理职能也需要保留,在这场改革中,政府在放权的同时也在扮演着主导者的角色。

结论
综上所述,我国在改革开放的 30 年中,不断探索政府职能和定位,从计划经济时期的政府包揽所有的社会服务事物,到逐步建立和完善社会主义市场经济,在 2006 年启动 2009 年实施的新一轮医改中,政府做了体制型的改革,建立了很多制度,系统地调整了计划经济体制下很多不合理的体制和机制,在政府职能定位、发展卫生事业和满足居民需求三个方面作出了新的尝试,取得了明显的效果。同时,我们也应该清楚的看到,我们当前的医改是阶段性的,不可能在一次改革中解决所有的问题,相对于先进国家的改革,我们还处于建立制度框架的时期,所以,应该说我们的改革任重道远,需要逐个阶段地来推进。

参考文献(略)

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