尺骨鹰嘴骨牵引后再行手法整复的治疗临床有效评价

时间:2014-04-19 17:01来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文为医学论文,笔者针对儿童肱骨远端全骺分离,应注意体格检查及 X 线片的检查,早诊断,早复位,减少漏诊,针对手法难以复位者尺骨鹰嘴骨牵引后再行手法整复方式。

1 病例资料

入院查体:左上肢石膏托固定外观。解开固定见,左肘部至手部肿胀,明显内翻畸形。左肘横纹上方环形压痛明显,左肘后关节三角关系正常,左肘部主动活动功能丧失,被动活动存在,活动痛明显,左桡动脉搏动可扪及,手指感觉及活动正常。

2 治疗方法

入院后诊断为左肱骨远端全骨骺分离。完善左肘M RI明确诊断为左肱骨远端全骨骺分离,并判断损伤程度。于伤后11 d行左尺骨鹰嘴骨牵引术,具体如下:患儿卧位,左肘屈曲90°,上臂外展90°,以尺骨鹰嘴远端2 cm内侧1.5 cm为入针点,尺骨鹰嘴远端2 cm外侧2 cm为出针点,局部1% 利多卡因浸润麻醉后,予2.0 m m克氏针从内向外钻入尺骨鹰嘴,剪短针尾,安置牵引弓。术程顺利,患儿未诉特殊不适,查体未见神经、血管损伤症状。术后患儿卧床,伤肢置于上肢牵引固定架上,患肢肩外展90°、肘关节屈曲90°牵引,给予骨牵引术后护理、维持牵引质量1.5 kg。牵引24 h后﹙伤后第12天﹚取下牵引砣,再行手法整复+小夹板钢托外固定具体如下:①患儿仍取仰卧,患肢肩外展 90°;②两助手分别握持伤肢前臂及上臂做拔伸牵引;③术者面向患者,站于患者手臂内侧,两手环抱近折端外侧,两拇指置于远折端内侧,做推挤手法,同时令远端助手桡偏远端,纠正向尺侧移位及尺侧嵌插;④术者两手环抱近折端后侧,两拇指置于远折端前侧,做推挤手法,同时令远端助手拔伸下徐徐伸肘,纠正向前移位及向后成角;⑤于骨折掌侧、背侧、尺侧、桡侧各放置压垫,其中尺侧和掌侧的压垫放于骨折远折端,背侧、桡侧放于骨折近折端,夹板、钢托固定。再将牵引质量减至0.5 kg,术后复查X线片,提示骨位明显矫正,但仍不满意。第2天再次予以手法整复,术后复查 X 线片见骨位良好。维持牵引,及时调整力线,夹板钢托外固定。牵引14 d后取下牵引。
取下牵引,每日用自拟中药方熏蒸后再行肘关节功能锻炼,锻炼完成后继续维持夹板钢托固定。拨出牵引10 d 后 X 线片。出院时患儿左肘关节屈曲110°伸直差10°,患儿住院期间按骨折三期辨证用药。

3 讨论

儿童肱骨远端骨骺X线片不显影,摄X线片确诊存在一定的困难和难度,儿童肱骨远端全骺分离﹙Salter-H arris骨骺损伤﹚是临床上并不少见的小儿骨科疾病,占儿童全身各部位骨骺损伤的2.4%,占肘部损伤的1.2%。由于肱骨远端全骺分离发病人群特殊,所以易出现漏诊或误诊情况,对于患者的健康和发育造成一定的威胁。该患儿初次就诊时就误诊为肘关节脱位,未能及时复位为其后的治疗增加了难度。
儿童肱骨远端全骺分离﹙Salter—H arris 骨骺损伤﹚与肘关节脱位最重要的区别,全骺分离时,桡骨小头与肱骨小头的关系,不论在正位或侧位X线片上,都是相对应在一直线上,而肘关节脱位两者不是对应在一条直线上。肱骨远端全骨骺分离与单纯外髁骨骺骨折的区别为,前者肱骨干和尺桡骨的对应关系被破坏,尺桡骨一同向同一方向移位,桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心;而后者三骨对位关系不变,只发生肱骨小头骨骺向外下方的翻转移位。
目前认为,骨骺骨折应当尽早整复,Salter-H arrisC、Ⅱ骨骺骨折7 ~ 10 d 后诊断的病例,为了避免加重生长板损伤,即使没有完全复位,也不要再次尝试,而是观察,如果自行修复失败,可以以后截骨矫形。该患儿就诊时已错过最佳的手法整复时间,但是从以下考虑认为仍有手法复位的必要:①患儿骨折移位大,骨折向尺侧有明显移位,短时间内难以愈合,且自行修复的难度大;②移位明显,今后行截骨矫形术的难度大;③查体时患儿骨折断端不坚硬,X线片未见明显骨痂;④患儿于当地未多次整复。由于时间较久单用正骨手法难以纠正骨位,故通过尺骨鹰嘴骨牵引先牵动骨折断端,松解部分肌肉再实施手法整复,遵循了中医正骨学“愈合先离,离而复合”的原则。手法整复后减轻牵引质量并维持牵引,既防止过度牵引使断端分离,又较单纯的小夹板、钢托固定能更好的稳定骨折端,并能通过牵引力线的调整纠正部分移位。牵引的缺点是,操作较难,卧床时间较久,护理不便。取下牵引后自拟中药方熏蒸,中药熏蒸的物理温热效应能降低骨骼肌,平滑肌张力,松解肌肉粘连,缓解痉挛,使痉挛性疼痛减轻,关节活动受限得以消除。
中医学认为骨折愈合就是祛瘀 −生新 −骨合的过程,骨折损伤气血、经脉,导致气血运行失常,致气血凝结,临床分期论证,早起活血化瘀,中期续筋接骨。治疗期间始终遵循该法则治疗。针对儿童肱骨远端全骺分离,应注意体格检查及 X 线片的检查,早诊断,早复位,减少漏诊,针对手法难以复位者尺骨鹰嘴骨牵引后再行手法整复也是一种可以考虑的方式。

参考文献(略)

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