梗阻性结肠癌根治诊断方法

时间:2013-06-22 10:33来源:020lunwen.com 作者:jingju 点击:
3 结肠急性梗阻的病理学 3. 1 结肠梗阻的发生部位 结肠的任何部位都会发生结肠癌, 有癌的部位就可以发生梗阻。因此, 结肠急性梗阻的发生情况与肿瘤发生的部位是一致的。结肠癌肠梗阻的发

3 结肠急性梗阻的病理学

3. 1 结肠梗阻的发生部位 结肠的任何部位都会发生结肠癌, 有癌的部位就可以发生梗阻。因此, 结肠急性梗阻的发生情况与肿瘤发生的部位是一致的。结肠癌肠梗阻的发生与肿瘤的病理类型相关, 好发部位依次为左半结肠、乙状结肠、直肠、右半结肠。右半结肠胚胎起源于中肠, 肠腔较大, 而左半结肠胚胎起源于后肠, 肠腔较窄 (结肠内径从回盲部至乙状结肠逐渐变窄 )。因此, 左侧结肠的梗阻更加多见。

3. 2 结肠梗阻的病理类型

3. 2. 1 肿块性结肠癌 右半结肠癌多表现为肿块和溃疡,而左半结肠常为浸润型硬癌, 更易引起肠腔狭窄, 并且是老年性肠梗阻最常见的原因。文献报道, 大肠癌性梗阻70% 位于左半结肠, 右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20% ~ 30% 。

3. 2. 2 肿瘤呈环形生长, 形成缩窄环 部分病人的肠梗阻, 肿块并不大, 但肿瘤呈环形生长。形成了缩窄环, 使肠腔完全梗阻。此类病人的肿瘤并不大, 临床上较少发现肿大的包块, 因此, 梗阻的原因往往不容易及早得到诊断。对既往有手术史的病人, 容易被误诊为粘连性肠梗阻。

3. 2. 3 肠套叠 有些病人由于梗阻的部位多位于回盲部,可以出现肠套叠, 导致肠管完全梗阻。肠套叠也可发生在结肠 -结肠套叠。这些梗阻的包块都较明显, 在影像学上有特异性表现。影像学上表现为 靶环征 。发生套叠的肠梗阻, 临床大多是完全的肠梗阻。表现为包块较大, 原因是套叠的肠管较单纯的肿瘤更容易触及。

4 临床表现

结肠梗阻大多发生在老年人, 特别是一些高龄的病人,开始并无症状。起病较缓慢, 加之老年人往往合并习惯性便秘, 因此, 在发生急性肠梗阻之前, 病人会有一个较长的慢性腹胀病史。有些病人出现便血也常被用 痔 来解释而并未引起重视。当肠管完全梗阻时, 病情突然发生变化,临床上肠梗阻的表现逐渐显现, 病情急转直下, 迅速恶化。

4. 1 腹痛、腹胀 腹痛、腹胀是发生急性结肠梗阻的最初表现。病人多自觉腹部胀痛, 急性腹胀与肿瘤的部位密切相关。

4. 2 恶心、呕吐 由于梗阻发生在结肠, 呕吐往往在梗阻的后期才发生, 呕吐物也大多是不能消化的食物。低位肠梗阻时可以有粪样呕吐, 有明显的恶臭味。

4. 3 停止自肛门排气、排便 完全性肠梗阻的病人, 停止排便、排气。由于老年人习惯性便秘的现象比较普遍, 对停止排便、排气的记忆往往较模糊, 给临床判断急性肠梗阻带来困难。要求外科医师应该认真了解病史, 仔细记录病人的发病和起病情况。

4. 4 梗阻后期出现腹膜炎表现 梗阻后期, 病人体温升高。腹胀更加明显, 肠管扩张后肠壁增厚, 渗出增加, 如病情继续进展, 病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现, 甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。

5 诊断

5. 1 内镜检查 可以获得直观的影像信息, 还可以获得组织学诊断证据, 有其他检查手段不可比拟的优越性。但应当指出: 在结肠急性梗阻的病人, 急诊行结肠镜检应该特别慎重。由于肠镜需要在肠内打气, 会使扩张的肠管更加扩张, 有发生肠穿孔的危险。故此时行结肠镜检查需要特别注意。操作必须轻柔, 尽量减少向肠腔内打气。急性梗阻的结肠癌病人, 找到梗阻部位, 临床诊断为结肠癌的病人,由于同时存在肠梗阻, 肠壁增厚水肿, 做病理活检应该慎重。结肠镜通常可以发现梗阻的部位, 对于完全梗阻病人,肠腔显著狭窄, 肠镜无法通过。

5. 2 影像学检查

5. 2. 1 腹部平片及钡灌肠 腹部站立位平片及钡灌肠的确诊率分别为 97% 和 94%。发现阶梯状液平面对诊断十分重要。结肠癌导致的肠梗阻与其他原因的梗阻有所不同, 部分病人可以发现腹部肿块影。梗阻的近端肠管呈现结肠特有的影像学表现, 可以发现结肠袋。但钡灌肠检查有可能使不完全梗阻转变为完全梗阻, 在急性结肠梗阻时有导致肠穿孔的危险, 应当结合临床慎重选择。

5. 2. 2 腹部 CT 有条件的医院, 应该及时地行 CT 检查。
CT 判断结肠急性梗阻的征象是: 发现结肠肠管扩张狭窄的移行段即梗阻近端结肠扩张明显, 远端肠管空虚萎陷。肠管周围及腹腔内出现较多渗液时多提示肠绞窄的可能。另外 CT可以了解腹腔其他脏器的情况, 如其他脏器的远处转移等, 为制定治疗方案提供可靠的依据。此外对发生肠套叠的病人, CT 可以看到典型的 靶征 。

5. 2. 3 B型超声 典型的超声诊断可以发现肠管扩张, 并及时发现结肠的肿瘤, 同时发现存在的肝转移。 B超也可以发现肿大的肠系膜淋巴结。发现急性较窄性肠梗阻形成的腹腔大量渗液对判断肠梗阻的发生发展有十分重要的意义。..............

参 考 文 献
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