人本主义理论指导下的医护服务体系建设

时间:2013-06-17 08:39来源:020lunwen.com 作者:jingju 点击:
对医疗服务过程的安全设计是非常有必要。通过教育教会人们如何做正确的事, 对医疗而言是强调个人掌握知识和技术, 对护理更多的是强调按操作常规和行为规范办事。

一、对医疗缺陷的固有认识

( 一) “和治疗的完美性。在日常医院工
作环境中所得到的信息也是“失误是不可以接受的”, 医院、家属、社会都期望医护人员不出现任何错误。更有人认为, “医生”这个词就应该等同于“一个没有错误的人”。其结果就是将差错看成是失败者的特征, 如不够仔细、未尽全力等。在这种观念的支配下必然认为, “有差错就一定有个人的疏忽”。
( 二) “个人经过严格的培训和管理, 就可能不出现失误”: 在医疗机构中, 一直是根据一种理想模型来进行缺陷预防的, 其基本观点是: 缺陷是个人的错误, 是个人对自己的行为缺乏足够的警惕和注意力, 在没有确认其所作为是否正确之前就匆忙行事。
如果经过严格的培训和有效的管理, 就不可能出现失误。因此, 一方面可通过教育教会人们如何做正确的事, 对医疗而言是强调个人掌握知识和技术, 对护理更多的是强调按操作常规和行为规范办事。另一方面可通过惩罚, 进行公开谴责和行政、经济处罚, 其文化特点是利用惩罚来鼓励正确的行为。
( 三)“对待缺陷的最好办法是掩饰”: 培养医师的责任感是医学教育的目的之一, 该模式在强化责任感的同时也强化了绝对无过错概念。有研究指出, 这种要求不犯错误的压力会产生不诚实的现象。医师在工作中很少承认和讨论他们的失误, 因为承认失误就意味着责难和更多的监督, 更糟的是领导、同事、患者会认为他不称职或粗心。
( 四)“缺陷的预防是要防止同一个人再次出错”: 在医疗工作中, 缺陷常在它引起了意外事故之后才被发现, 此时对患者造成的损害已经无法挽回。
采取的措施也主要是防止同样的缺陷再次出现, 即防止同一个人再次出错, 而很少对系统的原因进行分析。
因此, 要成功地减少医疗服务中的缺陷, 最根本的是要改变我们自身对缺陷的认识。应从人本因素和认知心理的角度理解人为什么会犯错误? 医疗缺陷是如何发生的? 如何从系统角度防范缺陷? 这对设计一个安全的医护服务系统是至关重要的。

二、人本因素和认知理论研究

( 一) 认知理论: 大多数的差错是思维紊乱的结果, 所以要了解差错发生的原因, 必须先了解正常的认知过程。Reason 指出, 多数的思维活动是自发、快速和不费力的。比如, 每天清晨当你起床、洗漱、离开家、进入办公室办公, 在这复杂的一连串动作过程中, 你已做出了百余个选择和决定, 但几乎没有做任何有意识的思考。这种自动的无意识的信息处理( 思维) 能力, 是基于我们的头脑中携带有大量的、预存的思维模型, 这在心理学上被称为“情境”。这种情境在需要时可以短暂地支配我们的行为, 其处理信息非常迅速, 可与意识并行或在完全无意识的情况下发生, 被称为“情境控制模式”。
另外, 还有一部分认知功能是有意识和可以控制的, 被称为“意识控制模式”, 多在解决问题的过程中使用, 它的过程相对缓慢、有序、费力而难以持续。当我们遇到问题时或使用“情境控制模式”失效时, 可以唤起“意识控制模式”。
为了便于对缺陷进行分析, Rasmussen 等在这一认知概念的基础上, 提出了相应的行为模型。他将人的行为表现分为 3 类: 1 熟练行为: 其思维和行动方式是受其头脑中预存的程序指令( 情境) 控制的, 大部分是无意识的。规则行为: 用来解决熟悉的问题, 是受大脑中固有惯例控制的, 即“如果有X,则出现 Y”。知识行为: 也就是综合思维, 用于解决遇到的各种新问题, 这需要具备一定量的固有知识, 对新情况进行有意识的分析处理。这三类行为可以同时使用。随着专业技能的增长, 知识行为可能过渡为熟练行为。“专家”较之新手具备更多的、事先储备的“情境”和解决问题的“规则”, 从这一意义上说,“专家”意味着较多地使用规则行为, 较少使用以知识为基础的行为功能( 推理) 。
( 二) 缺陷机理: 缺陷相应地分为基于熟练性、规则性和知识性水平。在熟练性水平上发生的缺陷称为操作性失误, 是指在常规行为过程中的一个无意识“闪失”, 是在行为过程中出现的失误。而发生在规则和知识水平上的缺陷, 是在有意识的思考过程中出现的, 所以被称为决策性失误。操作性失误: 熟练行为是机械的, 由于注意力的转移可以使正常程序被打断, 从而出现失误。操作性失误的出现是因为缺少适时的注意力监控, 简言之, 就是监控不力导致的一种非预期的行为。操作性失误的常见机理是“夺获”, 即用一个经常使用的程序取代一个相似但不甚熟悉的程序。有许多因素可以转移人们对注意力的控制, 使得失误更容易发生。生理学的因素包括: 疲劳、睡眠不足、饮酒、使用特殊药物和疾病等。
心理因素包括一些情感状态, 如烦扰、精神厌倦、挫折、恐惧、焦虑或愤怒等。这种错误常常是可以预知的, 改变工作条件可使这类错误减少。决策性失误: 可以分为规则性和知识性两种。规则性多发生在解决问题的过程之中, 由于行为者对所处情境的错误理解, 选用了不适应的规则, 或是误用了一个经常使用的规则而产生。知识性则要复杂的多, 是在遇到以往从未见到的新情况时, 缺少相应的知识和现成的解决方案, 从而造成对问题的错误理解而引发。遇到新情况后人为的第一反应是进行模式匹配, 但某些思维习惯可以影响模式匹配, 从而导致决策性失误。模式匹配的过程很少为行为者所察觉, 在匹配过程中需要使用记忆, 而做出何种决定有赖于我们记忆的内容。
但记忆是有偏差的, 即倾向地将普通事件过分普遍化和过分规律化。我们常常认为自己所熟悉的模式具有普遍的规律性和适用性, 从而只关注自己所了解的事物。记忆倾向于使用头脑中的第一信息, 对于相反的信息则容易忽视。由于人的记忆力是有限和有偏差的, 一个安全的系统设计应尽可能减少对记忆力的依赖。
( 三) 潜在缺陷: 总结 1979 年三里岛核泄漏事件, 系统和组织在意外发生前早已存在诸多缺陷, 这些缺陷包括错误的界面设计、复杂的交互联系、操作者和仪器未能及时发现故障等。尽管也有操作失误, 但防止这些系统缺陷的发生已经超出了当时人们的能力。

三、结论
由于系统存在问题, 可能导致操作者发生失误或无法对系统崩溃进行挽救。这种在意外发生前就存在于系统中的缺陷称为潜在缺陷。失误往往被认为是意外的直接原因, 但是其根源也许在系统中已存在了相当的时间。从某种意义上讲, 不完善的系统设计、系统维护或错误的管理决定, 使人注定要发生错误。意外很少由单个缺陷所引发, 而常由隐性和显性缺陷共同引发, 使系统和个人都难以防范。系统的潜在缺陷很容易使在其中工作的人员发生各种错误。例如, 工作安排不合理可能会带来工作负荷的不均衡、时间紧张, 从而产生失误; 缺少培训可能导致对医疗风险估计不足或选用不适当的操作, 从而引发意外。因此, 要成功地预防意外, 必须关注根本的原因系统设计和执行中的缺陷。若仅仅关注不安全行为本身, 其收效往往不大。
由于医学技术人员的培养都是相互独立的, 没有学习过如何协同工作, 如何在解决问题的过程中分离权利和通力合作。

参考文献;
1.鹿均先, 张道义. 加强医疗安全管理 防范医疗缺陷. 中华医院管理杂志, 1998, 14: 619.
2. 郭述真, 杨晋英. 浅谈医疗缺陷的管理. 中华医院管理杂志,1998, 14: 477.
3. 杨华, 颜廷杰. 现代医院危机管理. 中华医院管理杂志, 2003, 19:200-201.
4.王发强, 陈金宏. 中华医院管理杂志, 2003, 19: 586-588.
 

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