探讨住院病案临床诊断的构成要素、标准制度以及表达形式

时间:2012-02-24 12:59来源:医学论文网 作者:医学论文网 点击:
本文主要探讨住院病案临床诊断的规范化问题,主要包括临床诊断的构成要素、标准制度以及表达形式等问题。

一般来说,到医疗机构来接受医疗服务者称为患者,患者在医疗机构中接受医疗服务时称为接受治疗。医疗机构给患者治疗,建立了医患关系。医生在给患者治疗的过程中按卫生行政部门的要求必须给其建立一份病案。在门诊接受治疗者其病历称为门诊病案。在住院部接受治疗者其病历称为住院病案。每一份病案医生都给患者一个或一个以上的诊断。病案中的诊断大多数是疾病名称。如肺结核、慢性肾炎、原发性肝癌等。有些诊断是非疾病名称。如贫血、隆鼻、绝育、人工流产等。后者属于一种症状或某些医疗服务名称。书写诊断是医生书写病历不可缺少的内容之一。诊断一旦确定,意味着患者患有某种疾病或者需要一种医疗服务。诊断是医患关系建立的支点,又是处理医患纠纷的重要依据之一。我国解放以后,卫生部对诊断工作非常重视。对一些关系到国计民生的疾病实行专职医生诊断制度。如血吸虫病、麻风病、矽肺、艾滋病等。在正规出版的医学教科书和技术书中对每一个疾病都严格制定其诊断标准以便医生在诊断工作中有章可循。目前我国对疾病的诊断是卫生部规定使用的医学科技参考书中的标准进行,充分体现了医学科技与行政法规的协调性。
近几年来,在市场经济的大浪大潮中,医患关系正在发生一些微妙的变化。患者状告医生的事例时有发生。国家对医患关系的矛盾也非常重视,先后出台了《执业医师法》《医疗事故处理条例》“举证倒置”和《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规。给处理医疗纠纷一个明确的准则。同时对医疗机构的医疗行为规范化再次提到了议事日程上来。
从现在的情况看患者状告医生的案例中,许多问题出现在临床诊断上。如果临床医生在工作中能够严格地、科学地填写诊断,做到不误诊不漏诊,不仅对医院的医疗质量管理、病案质量管理和疾病分类有重要意义,而且为维护医患双方的合法权益,增进医患谅解,减少医疗纠纷也有现实意义。诚然,我们现行的临床诊断仍然不很规范。医生对诊断的填写不够认真,常有漏诊、误诊和不规范诊断现象的发生,给医院管理和医疗纠纷带来隐患。作为一名专职病案质量管理医生,希望有一把尺子来衡量临床医生书写病历的质量。做到有章可循、有法可依。我们认为临床诊断应有一个标准制度。临床医生必须按这一标准制度书写诊断,质控医生则按这个标准制度进行评价。当发生医疗纠纷时,社会则按这个标准制度作出该诊断是否合法有效的判决。下面提出临床诊断标准制度的具体内容,供同行们讨论。
一、 临床诊断的构成要素
解剖部位、临床表现、病因和病理是构成疾病诊断的四个基本要素,但并不是每个疾病诊断都必须含有四个要素。解剖部位和临床表现是疾病诊断的核心要素。常见疾病诊断包含此两个要素。如股骨骨折、脊柱前凸、胃穿孔、肠梗阻、脑梗塞等。有些疾病诊断包含解剖、临床和病因三个要素。如结核性脑膜炎、病毒性肺炎、创伤性血胸、风湿性关节炎等。病理对某些疾病的分类、分型和治疗有重要的影响,如肿瘤形态学、肾病综合征等。因此对此类疾病的诊断要求包含有病理成份。如胃低分化乳头状腺癌、,微小病变性肾病、膜性肾病、系膜IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎等。诊断中缺少某种疾病必须具备的因素即为诊断质量缺陷。
二、 诊断的标准制度
从理论上讲,每个疾病都有其起病的原因。仅从诊断质量方面考虑,应当寻找到该病的病因以后才作出诊断,是诊断质量的保证。从实际工作中不难看出,寻找疾病的病因受科学技术水平、医疗机构条件、患者的主观愿望和经济条件等因素的限制,不可能将每个疾病的病因都弄清楚以后才作出诊断。所以强调病因诊断原则的质控方法是不现实的。诊断标准制度应当从以下几方面去思考。
(一) 诊断金标准原则
诊断金标准即指作出某一疾病诊断时应当具备的国内,国际通用的依据。绝大多数疾病都有其明确的诊断依据,在诊断工作中严格按照其标准作出诊断即可。有些疾病随着科学技术的进步,其诊断标准可能会有些变动,新的诊断标准或新的疾病名称都在不断涌现。对这些疾病的诊断标准应采用下列原则:1.国外标准,首选国际会议通过的诊断依据作为标准;无国际通用标准,则选区域性或某国或权威单位制定的标准;无上述来源资料可供参考者,:则由作出该疾病诊断者所在医疗机构的专业小组参考近期文献中大宗病例分析采用的标准。2.国内标准。尽量采用近期全国性学术会议通过的诊断标准;无专门会议讨论者,则由诊断者所在医疗机构专业组参考国内外资料和本地区的实际情况自拟诊断标准。应有备案可查。3.一个疾病的诊断标准应当国内外一致,如果不一致的,应当优先采取国内的诊断标准为金标准或者采取有利于疾病分类、分型、治疗或预后评估较优的依据作为诊断标准,但应当局限于本医疗机构的实验设备、患者的经济条件以及主观愿意合作。4.不同疾病的相关标准应尽量保持一致,但有时不同作者各执一说,尚无法统一的,可暂时保留各自意见,但同一医疗机构中的相关标准应当具备统一性。5.诊断依据中的数值界限问题,例如血红蛋白低于多少定为贫血,肝内脂肪含量多少定为脂肪肝等。这些问题的解决大都有赖于细致的正常人调查和大宗病例的观察分析。此外还应了解影响数值的诸多因素,诊断疾病尚需参考其他临床表现。诊断要有数字界限,但又不能拘泥于数字。但在同一家医疗机构中对某疾病诊断的数值标准应当是一致的,并有备案可查。
(二) 严格的指征原则
有些疾病的初步诊断比较容易,但如果需要对其进一步的分类、分型时则花费的精力较大,有些甚至是不可能的。例如肺炎,系肺实质的急性炎症,为临床最常见的感染性疾病之一。肺炎可按解剖部位分为大叶性、肺段性和间质性三种类型。为了便于治疗,肺炎还可按病因进行分类,分为细菌、病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体和原虫等感染性肺炎。临床上按病因分型是最理想的,但在积极寻找病因无果的情况下,应当采取严格的指征原则,即将已掌握的指征作为诊断依据。可根据X线表现按解剖分型的方法诊断或者采取取大优先原则进行诊断,即直接诊断为肺炎。
(三) 尽可能排除原则
有些疾病一旦作出诊断对患者、或者对社会将可能有很大的影响,如癌症、传染性疾病、性病等此类疾病的诊断应当持积极谨慎的态度。既要做到诊断准确无误,又要做到诊断及时。例如慢性肝炎,按照其病因分类分为病毒性、反应性(非特异性)、肉芽肿性、中毒性、酒精性和其他的类型。对患有慢性肝炎的患者应当积极寻找病原菌,即高度怀疑该患者为病毒性肝炎。当找不到病原菌时,则诊断上应尽可能与传染性肝炎区别开来。即尽可能地排除原则。诸如“慢性病毒性肝炎,病原菌待定”的诊断是错误。应当诊断为慢性肝炎。此类疾病的诊断,仅于无法排除为本病的情况下,才能做出该病的诊断。
三、 临床诊断的表达形式
临床诊断应当以医学科学的客观现实为依据,又不损害患者的个人荣誉为原则。根据患者的临床特点和诊断该疾病应当具备的条件不同,临床诊断形式可分为临床确诊、基本具备、临床倾向于和高度怀疑并尽量排除等四种。
(一)临床确诊:已肯定患者患有该种疾病,如经病理检查诊断为“胃低分化性腺癌”,经胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡”等。可诊断为胃低分化性腺癌(临床确诊),十二指肠球部溃疡(临床确诊)。
(二)诊断基本具备:临床资料不足以明确患者的疾病,但诊断为某个疾病的要点已达80%,例如某患者有咳嗽、午后低热,X线示肺上部有片状阴影。可诊断为肺结核(基本具备),如果该病人痰液能找到抗酸杆菌即可确诊。
(三)临床倾向于:有些疾病要明确它的病因很不容易,如类风湿性关节炎、风湿病、结核性腹膜炎等。对于此类疾病,如果患者的临床特点倾向于某个疾病,但又难于进一步寻找确诊依据时,使用临床倾向于诊断形式。例如某患者有胸痛,胸片示中等量的胸腔积液、两肺无异常,胸水性质为渗出液,找致病菌阴性。临床上可考虑为结核性胸膜炎,但诊断依据不很充分。出于治疗上的考虑,如果诊断为结核性胸膜炎,那么按正规抗结核治疗时间较长,费用又多,病人不易于接受。若能排除恶性胸水且在用其它抗生素治疗效果又差的情况下,可采用临床倾向于的诊断形式,即临床倾向于结核性胸膜炎并胸腔积液,在治疗上征得患者同意的基础上给予正规的诊断性抗疹治疗。
(四)高度怀疑并尽量排除:有些疾病如癌症、性病、以及一些传染病等,一旦做出该病的诊断,对患者的打击将是很大。在尚无充分的诊断依据时,可采用高度怀疑并尽量排除的诊断形式。如乳腺肿块,在没有做病理检查之前,临床诊断为高度怀疑并尽量排除乳腺癌;肝脏肿块,B超示肝脏占位性病变,其临床表现又拿不准是脓肿或肿瘤,此时也可用高度怀疑并尽量排除肝癌的诊断形式。
确定病案质量标准制度、统一病案质量标准制度和推广使用病案质量标准制度是病案质量管理基础工作的中心内容。本文仅对出院诊断的标准制度进行比较粗浅的论述。目的是抛砖引玉,希望病案质量标准制度的论文如雨后春笋一样涌现。为推动病案质量管理事业不断向规范化、科学化道路发展病案质量一定会在较短的时间内得到长足的进步。

[摘要]本文主要探讨住院病案临床诊断的规范化问题,提出确立、统一并推广使用临床诊断的标准制度,从而规范医生的诊断行为,并作为衡量诊断质量的尺度,以促进医疗质量的提高,减少医疗纠纷,对维护医患双方的合法权益将有重要意义。

[关键词]临床诊断;标准制度;病案质控

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