三类肺栓塞临床评定在西宁地区的临床应用价值

时间:2015-01-15 13:12来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文医学论文写作范文,根据累及范围不同,可出现肺动脉高压征象,还可表现为肺实变或肺不张、胸膜渗出等其他非特异性表现。这有助于与PE症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断,提高诊断
第一章材料与方法
 
1.研究对象
PE组:选择2008年1月1日至2010年7月31日青海省人民医院收治的PTE患者37例(男性23人,女性14人),年龄36~90岁,平均60.89±15.03岁,死亡4例;非PE组:选择2008年1月1日至2010年7月31日青海省人民医院收治的患者30例(男性22例,女性8例),年龄17~80岁,平均53.8±17.42岁,其中慢性阻塞性肺病18例,红细胞增多症7例,糖尿病1例,恶性肿瘤1例;入选标准:依据2001年5月中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞的诊断与治疗指南(草案)》。满足以下三项中任意一项且病历资料完整:
(1)选择性肺动脉造影显示肺动脉阻塞或充盈缺损;
(2)手术或尸检发现肺动脉内血栓;
(3)具有PTE的危险因素和明确临床表现,心电图和胸片排除其他心肺疾病,并通过超声心动图、血气分析和肺动脉CT血管成像支持PTE诊断者。
 
2.排除标准
(1)临床疑诊,但是未经过肺动脉CT血管成像或核素肺通气/灌注(V/Q)扫描确诊的患者;
(2)确诊为PTE的患者,但相关临床资料不全的患者;
(3)原有肺心病、肺动脉高压患者。
以上两组间在年龄、性别上经统计学检验差别无显著性意义(P>0.05)。
 
3.研究方法
收集PTE与非PTE患者的性别、年龄、临床症状及体征、胸部X线片、心电图资料,分别使用Wells评分、修正后的Geneva评分、Pisa评分表进行临床评分。
ECG示急性右室负荷过重,指新出现下列异常:S1Q3T3或S1Q3;S1S2S3;T波在V1~V4倒置;短暂右束支传导阻滞;假性心肌梗死。梗死性肺实变指沿外周胸膜分布的半圆形或楔形阴影。非梗死性肺实变指除外梗死性肺实变以外其他类型的实变阴影。
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第一节肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征
 
PTE发病率较高,国外报道DVT和PTE的年发病率为0.1%-0.05%。统计数据显示PTE的死亡率可高达20%~30%,经过治疗的PTE其死亡率可降低5~6倍。PTE是常见的临床疾病,如未能及时诊断和治疗,则有较高的死亡率。肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合症的总称,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓(deep venousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程中在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。在美国,PTE的发病率估计为23例/10 000人,其中有超过50%的人未能及时诊断,每年约有200 000例死亡,占疾病总死因的第3位,仅次于肿瘤和心肌梗死,其中11%死亡发生于1h内。
全国40家医院完成的肺血栓栓塞症规范诊断治疗的研究表明我国与西方国家一样,PTE绝非少见病。PTE尸解检出率北京协和医院的病理资料为3%,解放军总医院的病理资料为2.1%(31/450),而阜外心血管病医院连续900例尸检材料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11.0%。近年来国内许多医院诊断的PTE病例均有逐年增多趋势,部分医院所诊断的PTE数量达3~10倍以上的增长,如北京协和医院、北京朝阳医院在20世纪90年代前,每年诊断病例数约10例,而近几年每年诊断病例数则高达100~200余例。
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第二章结果
 
1.PTE及非PTE患者的临床特征
67例疑诊PTE患者中,经肺动脉造影确诊PTE患者37例,其中男性23例,女性14例,平均年龄为60.89±15.03岁,非PTE患者30例,其中男性22例,女性8例,平均年龄为53.8±17.42岁,平均年龄及性别无显著性差异(P>0.05)。我们将所有确诊PTE患者按年龄进行分组,其发病多集中于61-80岁年龄段,所占比重最大,占51.4%,其次为41-60岁及40岁以下年龄段,分别占32.43%及10.81%。
临床特征中有4项有显著性意义,分别为呼吸困难、咯血、下肢疼痛或肿胀、冠心病。PTE患者较非PTE患者在呼吸困难(分别占70.27%和33.33%)、咯血(分别占24.32%和3.33%)、下肢疼痛或肿胀(分别占48.65%和10%)、近期手术史(分别占21.62%和13.33%)、深静脉血栓(分别占5.41%和0)、冠心病(分别占21.62%和0)发生率高。其余如咳嗽、心悸、恶心肿瘤或正在接受化疗等均无显著性差异。
 
2.临床评分
37例PTE患者、30例非PTE患者分别按Wells评分、修正后的Geneva评分、Pisa评分对肺栓塞危险度的临床界值标准,临床评分得分计算结果以中位数(四分位数间距)表示,两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.1按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准,Wells评分<2分肺栓塞可能性33.3%(14/42),2~6分89.47%(17/19),6分以上100%(6/6),评分增加肺栓塞可能性增大,(P=0.002)。
2.2修正后的Geneva评分:0~3分肺栓塞可能性31.71%(13/41);4~10分85.0%(17/19);≥11分100%(7/7)。肺栓塞可能性与修正后的Geneva评分高低有关(P<0.001))。
2.3 Pisa评分于≤10%低度肺栓塞可能性20.59%(7/34),(>10%,≤90%)中度肺栓塞可能性76.92%(10/13),(>90%)高度肺栓塞可能性100%(20/20)。评分增加肺栓塞可能性增大(P<0.001)。
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第一节评分法主要缺点是资料来源
1.瑞士Geneva大学Wicki等
分析986例患者资料,制订Geneva评分法。此评分法中轻、中和高三组PE发生率分别为10%、38%和81%。Wicki等认为此评分法主要缺点是资料来源于急诊门诊,因此不适用住院期间并发PE患者;其次因评分法测量未吸氧时动脉血气分析,故一部分吸氧急诊患者不适合(Wicki资料显示此类患者为10%)。法国Le Gal等对Geneva评分法进行修订,称为Geneva改良评分法见表3。Le Gal进行回顾性评分,低、中、高患者PE发生率分别为9.0%、27.5%、71.7%;而前瞻性评分,低、中、高患者PE发生率分别为7.9%、28.5%、73.7%;未接受抗凝患者3个月内VTE事件发生率为1.0%。Le Gal认为此评分法仅根据危险因素、症状和体征等简单客观的指标,因此标准且易于计算便于推广。
2.意大利Pisa的Miniati等
在以前研究基础上建立一个准确预测PE可能性的数学模型。Miniati等利用Pisa法结合肺灌注扫描来诊断PE,以期达到减少肺动脉造影的需要。提示PE的异常肺灌注结合中高、极高度PE可能即诊断为PE。正常、大致正常的肺扫描即不提示PE的异常肺灌注结合低度PE可能即排除PE。
其他的疑似患者行肺动脉造影明确诊断。结果PE总发生率为41%;无创诊断PE者占34%;无创排除PE者49%;行肺动脉造影者占17%;排除PE的患者在1年随访中急性VTE事件发生率为0.4%。因此认为Pisa法结合肺灌注扫描能够对83%疑似PE患者安全、有效、无创地做出诊断。PE可能性被分为三类,即低(≤10%)、中(>10%,≤90%)、和高(>90%)。虽然此公式计算很复杂,但如果用图形(事先利用不同回归系数之和绘制的PE可能性曲线,为S型,类似氧血红蛋白离解曲线)或电子设备(如计算机),则可以较准确估计PE发生的概率。
但上述3种预测评分来源于西方发达国家的资料,是否适合于中国人尚无大样本的研究报告。因此,在本研究中以CT肺血管造影(CTPA)作为诊断或排除肺栓塞的标准,探讨Wells评分、修正后的Geneva评分、Pisa评分对西宁地区肺栓塞的预测价值。
本文分析了我院自2008年1月1日至2010年7月31日间收治的疑诊PTE患者的临床资料,探讨西宁地区PTE发生的危险因素、临床特征、常规辅助检查、诊断方法,以提高我们西宁地区PTE的诊断水平。
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第二章结果...........................................12
1.PTE及非PTE患者的临床特征............12
2.临床评分............................................13
第三章讨论...........................................18
1.PTE患者的临床特征..........................18
2.PTE发病及危险因素...........................19
3.临床评分............................................20
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第三章讨论
 
近年的研究表明静脉血栓栓塞症的发生率国外为20%~40%,国内为13.3%,程显声报道约70%~90%的肺栓塞栓子来自下肢深静脉,在西方国家已成为重要的医疗问题,在美国每年因PTE而死亡人数为5万~20万。PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓,两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。
故下肢DVT是肺栓塞发生的主要原因,PTE在我国也是常见疾病这一观点在国内医学界已经达成共识,且发病率有逐年增高的趋势,近几年来虽然对PTE的认识有提高,但PTE的漏诊率及误诊率仍然较高,其流行病学的资料仍很缺乏。因此,进一步提高对该病的危险因素、诊断和治疗方法的认识显得十分必要。1.PTE患者的临床特征37例PTE患者的男女比例为1.64:1,男性略高于女性,提示男性的发病率可能高于女性,与文献报道相一致。
从年龄分布来看,37例PTE患者的平均年龄为60.89±15.03岁。40岁以下只占10.8%,41-60岁占32.4%,61-80岁占51.4%,提示40岁以后随年龄的增加发病率有增高的趋势,提示中年以上人群要高度警惕PTE,特别是存在高危因素的人群。有报道PTE的发病率随年龄呈指数增长,认为年龄是肺栓塞的一个独立危险因素。
通过本组资料分析,亦表明年龄作为独立的危险因素存在,这是由于高龄患者活动减少、血流缓慢,具备静脉血栓形成三要素中的前两项,因此更容易出现下肢深静脉血栓进而导致PTE的发生。本研究资料40岁以上PTE病例中,恶性肿瘤、手术外伤及危重患者的比例相对较多,是否与此有关有待更进一步研究。
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结论
本研究主要通过回顾性分析来探讨这些问题,使用Wells评分、修正后的Geneva评分、Pisa评分对疑诊PTE的临床表现的典型程度进行量化的评价。发现随着预测风险的增加,各组患者的肺栓塞确诊率升高。我们的研究提示三种评分方法对肺栓塞均有良好预测效果,随着危险度的增高,肺栓塞的发生率上升。Wells评分简便,但含有一项分值较高的主观判断因素,即肺栓塞的诊断是否较其他疾患更有可能,这一项变量很难标准化,且因分值高达3分,对临床经验不足者明显影响危险度的评分。
而修正后的Geneva评分及Pisa评分的可操作性好,多为客观指标,增加危险因素如骨折、老龄、单侧下肢痛、咯血等,减少不稳定因素对结果的影响,所以可以将三种评分方法结合使用,提高肺栓塞的早期诊断水平。依据ROC曲线下面积的比较,Pisa评分预测肺栓塞的特异性和敏感性总体上好于Wells评分、修正后的Geneva评分,与Iles等的研究结果相似。
根据Wells评分、修正后的Geneva评分、Pisa评分的高低结合D-二聚体检测非常有利于排除低度危险的肺栓塞患者,对中高危患者条件允许时进一步作CT肺动脉造影或深静脉造影CTPA-CTV将显著降低肺栓塞的漏误诊率。
 
参考文献(略)
医学论文网提供医学职称论文


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