医学论文范文:乙肝患者消化道出血案例探索

时间:2017-05-02 16:09来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文为硕士内科医学论文,笔者认为肝炎、肝硬化患者,有良好的肝功能是关键,对于反复出血经保守治疗无效的患者,可待其病怙平稳后,择期行EGDS手术治疗,此术式对预防曲张静脉再出血,降低死
一、一般资料
 
1.现病史
院外定期复查肝功,并间断服用保肝药物(具体用药及剂量不详)。于入院前2月,患者无明显诱因出现乏力、腹胀、便血,遂来我院住院治疗,诊断为“乙肝肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张(重度)脾功能/c进上消化道出血”,经给予降门脉、抑酸、止血等对症治疗,并给予拉米夫定联合阿德福韦酷抗病毒治疗后,患者病情好转出院。患者于本次入院前一天的晚时,无明显诱因出现多次呕血,呕吐物为咖啡色胃内容物,量约400ml,并解暗红色血便5次,量合计约200ml,伴乏力、头舉不适,无黒朦,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛等不适,为求进一诊治,遂来我院,门诊以“乙肝肝硬化失代偿期食管底静脉曲张度)脾功能冗进消化迫出血”收住。患者发病以来,精神及行为异常,神到精神范,近期休重无明显增减。
2.既往史
否认“高血压、糖尿病”等慢性病史,否认“结核、伤寒”等传染病史,否认手术史,否认食物及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
3.个人史
无长期外地居留史,否认疫区居住史,饮食规律,无烟酒等不良嗜好,否认有毒物质及放射性物品接触史,否认重大精神创伤史。
4.婚姻史及家族史
23岁结婚,育有1子2女,妻儿及父亲均体健,母亲死于脑炎,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
5.体格检查
T 36.2°C, P 110次/分,R 24次/分,BP 80/50_Hg,发育」下常,营养中等,神志清,精神差,痛苦面容,贫血貌,平车推入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无出血点、黄染、皮疫,温度及湿度正常,弹性正常,未见肝掌及蜘蛛德。全身浅表淋巴结未触及肿大。
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二、辅助检查
2010年4月10日于我院查胃镜示:食管胃底静脉曲张(重度);腹部B超示:1.肝脏弥漫性病变;2.胆囊壁增厚;3.脾脏肿大;4.胰、双肾未见明显异常。入院当天急查生化示:总胆红素32. 21minol/L,直接胆红素8. 43mmol/L,尿素氮17. 58mmol/l;血常规示:血红蛋白55g/l,血小板56X 10'9/1。
7.初步诊断
乙肝肝硬化失代偿期、继发性脾功能允进食管胃底静脉曲张(重度)上消化道出血失血性休克急性失血性贫血10.诊疗经过及实验室检查入院后腹部B超示:1.肝脏弥漫性病变(多考虑肝硬化)。
头颜五官无畸形,颜面部无浮肿,险结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直接、间接对光反射灵敏,耳鼻未见异常,口唇略苍白,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。双侧胸廓无畸形,呼吸动度一致,触觉语颤无增减,双肺呼吸音清,未闻及干湿性喷靑及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颜,心界不大,心率1K)次/分,节律整齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,周围血管征阴性。
腹部平软,未见腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及螺动波,腹式呼吸存在,脐腹壁柔初,无压痛及反跳痛,肝助下未触及,脾助下可触及约4cm,质硬,无明显触痛,肝脾及双肾(无叩击痛,Murphy征),腹部叩珍为鼓音,肝池界存在,移动性池音(+ ),肠鸣齊正常,约4次/分。符柱及四肢无异常,祌经系统查体,生理反射存在,病理反射未引出。
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三、病情平稳后转入肝脏移植病房行手术治疗
 
1.常规治疗措施:给予抗病毒、保肝、利尿、补液等治疗。
2.诊治经过:
转入后查胸片、心电图均未见明显异常;肝功及血常规未见特殊异常。2010年6月9日为进一步缓解患者食管F彳底静脉曲张及脾功能允进,预防上消化道再次出血,于今在我院手术室行脾切除术+胃底食管静脉断流术+肝脏活检术,术程顺利,术后安返病房。给予患者心电监护、吸氧以及抗炎、抑酸、保肝、提升免疫力等对症支持治疗,嘱患者去枕平卧,禁食水。
2010年6月10日患者自诉伤疼痛,伴发热,无其他特殊不适。腹部引流管通畅在位,共引出淡血性液体250ml。病检报:1.结节性肝硬化;2.慢性游血性脾肿大;3.符合副脾。患者-?般情况可,停心电监护,补充蛋白,加强抗感染治疗,余治疗同前。
2010年6月1日患者自诉切口处疼痛,无其他不适。手术辅料燥无渗出,各引流管通畅在位,胃肠减伍管引流出胃液约〗50tnl,腹腔引流符共引出淡红色血性液体150ml。给予换药,切口愈合好,继续给予胃肠减压、抗感染、补液等治疗。
2010年6月21日患者病愦、稳,手术切愈合。贫查生化及血常规未见明显分常,今日出院。
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四、病例分析
 
病例主要特点:患者中年男性,既往有慢性乙型肝炎病史10余年,无高血压、糖尿病等病史,因间断性出现呕血及便血,曾反复在我院住院治疗。此次再次因大量呕血及便血来我院住院治疗。入院后查血常规示血红蛋白及血小板明显减低,且凝血功能较差,生化示白蛋白及血脂低,以上均提示肝脏合成能力低,并因长期慢性失血导致贫血。腹部B超提示脾脏肿大及腹水,结合病史及既往资料,乙肝肝硬化失代偿期诊断明确,合并食管胃底静脉曲张(重度)、上消化道出血、慢性失血性贫血、脾功能方:进、脾脏肿大、腹水。患者于入院当天先后呕血4次,总量约2000ml,首次呕吐物为黑色,后三次均为鲜红色呕吐物,伴黑色血块,于下午5点查体示:血压52/32mmHg,患者精神差,神志淡漠、嗜睡,全身湿冷,皮肤粘膜苍白,睑结膜苍白,脉率细弱,心搏无力,足背动脉搏动减弱,诊断为失血性休克(中期)。稍抬高患者下肢,常规给予鼻导管吸氧。立即建立静脉通道,急查血常规、生化及血型。给予①给予氯化钠、碳酸氧钠快速补液扩容;②静脉输注红细胞2u、血菜400ml升压、抗休克;③生长抑素3mg+生理盐水(NS) 60ml,以5ml/h持续栗入止血;④静脉输注间经胺20mg、多巴胺40mg、5%GS250riil升压:;⑤并给予奥美拉啤抑酸、品丹司琼止吐、门冬氨酸鸟氨酸降血氨预防肝性脑病等治疗后,患者病情渐好转,血压升至77/35mniHg,患者神智渐清、身体渐暖。请普外科会诊后,考虑患者目前病情重,暂不宜行手术治疗。
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一.一般资料:................................11
二.现病史:.....................................11
1.既往史:.....................................12
2.个人史:.....................................12
3.婚姻史及家族史:.....................12
三.体格检查..............................12
8.辅助检查...............................13
四.初步诊断:..............................13
10.治疗经过及实验室检查...........13
11.出院诊断:................................17
病例分析.....................................18
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五、综合考虑
 
病人是否有分流术的适应症,能否耐受手术,主要通过Child-Pugh分级进行评估。Child-Pugh分级为A级病人适合手术,如果病人没有腹水和肝性脑病,胆红素水平3nig/dL,白蛋白水平大于3g/dL,则进行手术预后好。该患者的Child-Pugh评分为9分,属于B级,若患者病情改善而靠近A级,则可行手术治疗,故建议患者暂行非手术保守止血治疗。保守治疗具体包括:①输血装、红细胞、由蛋白、补液以扩充血容量,同时应检测心率、血压,定期复杳血红蛋白和血细胞比容,以避免过度输血,不仅因输血本身有风险,而且门脉压反弹性的增高会带来继续出血及再出血的危险并且,低血压和低血容量对神经体液调节系统布强大的刺激作用,可显著收缩全身血管,以维持动脉血压在正常范围,这对于内脏循环很重要,使门脉侧支血流减少且门脉降低。在出血后的几天内纠正贫血非常要,因为持续的贫血会伴随着高动力循环综合症和门脉高,可能成为再出血的危险因素②给予抗感染治疗:近來认为,预防性使用抗生素是肝硬化病人致胃肠道出血者的一项重要猎施项针对招534例患的5项RCTs的分析提示,抗生素可以在短期内预防性减少感染的几率,增加胃肠进出血患者的存活率。临床上选用对革兰阴性杆菌和革阳性球菌敏感的抗生素。③生长抑素治疗:一项分析提示,生长抑素与安慰剂组和空白剂组相比,能明显改善出血的控制率在总共包括302例患者的三项研究中对特里加压素与生长激素作比较,结果显示二者在控制出血失败率、再出血率及死亡率上无差别,但生长激素副作用较低(21%与29%,无明显差异性)最新研究发现,在患者发生急性严重的出血时,可以首剂量250ug,以500ug/h的速度持续静脉输入,并增加推注250ug—次,可能对有活动性出血的高危患者有益。
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临床总结
 
上常选用生长抑素首剂量3mg,溶于生理盐水(NS) 60ml中,以5ml/h持续菜入以降门脉压治疗,预防再出血。综合上述治疗,联合我科保肝、促进肝细胞再生及营养支持等治疗后,患者病情逐渐好转,反复复查血常规及生化提示,血红蛋白及白蛋白逐渐回升,B超提示腹水消退,Child-Pugh评分为6分,属于A级,且患者因食管胃底静脉重度曲张,初治使用药物治疗后,反复出现再出血,有行进一步手术治疗的指征,故于6月3日转入肝脏移植病房。转入后查胸片、心电图、血常规、生化结果未见明显异常,提示患者心肺功能及肝脏储备功能可以耐受手术。目前外科有3种方法治疗门脉高压:①降压型分流术②断流术③肝脏移植。因患者处于乙肝肝硬化失代偿期,己出现食管胃底静脉重度曲张及脾功能充进、脾脏肿大,综合考虑,于6月9日在我院肝脏移植病房施行断流术:脾切除+胃底食管静脉离断+肝组织活检术。术程顺利,术后给予抗感染、抑酸、保肝、提升免疫力等对症支持治疗后,患者病情平稳出院。综上所述,该患者为乙肝肝硬化失代偿患者,其并发症如食管胃底静脉曲张、消化道出血、脾功能允进、腹水等并发症已相继出现,到了比较严重的程度,药物保守治疗难以降低再出血率。对于此类患者,尽早手术,可明显减低再出血率及死亡率。........
 
参考文献(略)
医学论文网提供医学职称论文


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