25-羟基维生素D与类风湿关节炎相关性研究

时间:2015-09-27 11:25来源:020lunwen.com 作者:feifei 点击:
本论文是医学硕士论文,笔者发现年龄和 25(OH)D 含量对骨质疏松患病与否均存在统计学影响(P<0.05),其具体表现情况是:罹患这种病症的危险要素是年龄。
第 1 章 前 言
 
大部分 RA 患者的病情呈破坏性、进展性,如果没有对其发病过程及时的治疗,大约有 1/3 的患者导致受累关节的畸形,还有的病人其病情发展迅速,会出现严重残废以至死亡。该病成全球性分布,据统计我国 RA患病率约 0.24%~0.4%[3],没有经过系统治疗的 RA 患者迁徙不愈,成为我国人群致残及失去劳动能力的主要病因之一,但其发病机制及病因目前为止还不清楚,现在普遍认为与多种原因导致的全身机体免疫系统紊乱有关,因此临床上尚未出现行之有效的治疗方式,也未形成真正有效的防范策略。
一般我们将五种化合物总称为维生素D,在该家庭成员中起到至关重要作用的是维生素 D2、D3,后者的生物效应最强。在太阳光里的 UVB 波段紫外线的照射下,人体皮肤内的 7 脱氢胆固醇将生成前体维生素 D,并迅速转化成维生素 D3,这是人体内维生素 D3 的 源泉。维生素 D3 与维生素 D 结合蛋白(vitamin D binding protein,DBP)结合(6)后被运输至肝脏,但是由于维生素 D 拥有生物惰性(7),人体并不具备其对应的生物活性,所以,要想将它的生物学效应最大程度上施展出来,就必需历经两次羟化,其首要工作是:在肝细胞中线料体内的 25a 羟化酶的作用下,将其羟化为25-羟基维生素 D[25-hydroxyl vitamin D, 25(OH)D],正是因为它稳定于循环系统,被认为是测定全面维生素 D 水平的最可靠指标;之后 25(OH)D 再经过肾脏中肾小管细胞内 1α羟化酶(CYP27B1)羟化(8),转化形成 1,25-二羟基维生素(9)D[1,25(OH)2D] 。维生素 D 最佳状态莫过于此,最后 1,25(OH)2D 与维生素 D受体(vitamin D receptor,VDR)结合,进而实现并发挥其生物学功能及效应。维生素 D 主要通过树突状细胞(DC)和 T、B 淋巴细胞参与对免疫应答。由于DC 在体内处于不同的成熟阶段, 还没成熟的 DC 则具有致免疫耐受性,成熟的DC 诱导免疫反应,致使 T 细胞的增殖[10],抑制胸腺基质树突状细胞分化成熟的主要因子是生素 D。
另外,维生素 D 能不间断地对活性细胞的增生起到抑制作用,可促进生成记忆 B 细胞,并降低免疫球蛋白的分泌,从而诱导 B 细胞的凋亡[14]。 由此推导可知:很大机率上,维生素 D对 RA 起到了极为关键的免疫调节作用。研究表明,维生素 D 缺乏现象存在于多数 RA 患者中[15,16],这除了与疾病本身及其异常骨代谢的影响有关,很大机率上,还相关于所使用的某些免疫抑制剂,对缺乏维生素 D 和 RA 两者之间的关联性起到了一定的提示作用[17,18,19]。但是其在 RA 患者血液中含量与 RA 患者病情活动度 DAS28 评分、骨密度 BMD 值、骨侵蚀度情况、晨僵时间、CRP、RF、CCP、ESR、TJC、SJC之间的关系尚不明确。就此,本实验对维生素 D 在 RA 患者外周血中含量进行测试,探讨其在 RA 患者疾病活动度骨密度及骨侵蚀度情况、晨僵时间、CRP、RF、CCP、ESR、TJC、SJC、晨僵时间及用药治疗前、后各个分组中的变动情况及关系。这将更有利于了解维生素 D 在临床对于 RA 疾病活动度、治疗情况的掌控及药效的评估。
 
第 2 章 材料与方法
 
2.1 研究对象
2.1.1 入组标准
2.1.1.1 RA 组
研究对象入选标准
为了能够尽量减少其它混杂因素,尽量避免实验数据的偏倚,降低对研究数据的影响,入选的病例均经过严格的筛选:
1) 不考虑慢性疾病;
2) 不考虑血液性疾病:如明显血液学指标异常( PLT<100×109/L);
3)不考虑症状严重的肝脏疾病、肾脏/心脏的功能性疾病、哺乳期和孕期患者;
4) 排除糖尿病等代谢类疾病;
5) 用药医治组除排除以上 5 项外,另外排除 12 周内曾接受维生素 D 类似物方面的治疗。
收集 2013.06—2014.12期间就诊于吉林大学中日联谊医院风湿免疫科住院的 RA 病人 120例,记录患者姓名、性别、年龄、病程、晨僵时间、关节压痛数(TJC)等临床指标以及红细胞沉降率(ESR)等指标。
本轮实验中,自 120 位 RA 病人内挑选出 100 位患者,他们的双手有 X 线记录,视其骨侵程度将其划分成严重骨侵、骨侵、非骨侵三个组别,这三个组别对应的骨侵级别分别为:IV 期,III 期,I 期和 II 期。根据双手的 X 线分期标准[22]为 I 期:正常及关节面或关节下骨质疏松;II 期:关节面下出现骨质疏松的症状,周围的软组织出现肿胀的症状;关节之间的间隙正常或是轻微的侵蚀及破坏,但并没有畸形的关节;III 期:关节面及骨质侵蚀两种破坏非常显著,其间隙消失、变窄,出现关节脱位之类的变动但并没有出现骨性合并的症状,纤维性强直和关节半脱位畸形; IV 期:前述两期症状之外的症状,合并有纤维性或骨性强直。
在本轮实验挑选的 RA 病人 120 位,这些人中拥有骨密度资料的病人 90位,涉及的组别有骨质疏松、骨含量减少、骨含量正常三个组别。应用意大利生产的双能 X 线骨密度仪 DENSITOMETROOSSEO-BONE DENSITOMETRY测定正位脊柱 L2-4 及左侧股骨颈、大转子及 War 氏三角区的骨密度。工作实践中,Z 值示意的是还没有绝经的女人以及年轻的男人,T 值示意的是已经绝经的女人和年老的男人,这部份人的年龄基本上都不低于 60岁。
 
2.2 标本采集与检测
利用经过生物素标记的 25-羟基维生素对下列所述的几种物质进行稀释:标准品、质控品、患者样本,经过稀释的标准品、质控品、患者样本分别加入到包被有抗 25-羟基维生素 D 单克隆抗体的微孔板,这样便可使温育过程中患者样本中未知浓度的 25-羟基维生素 D 和已知浓度的生物素标记的 25-羟基维生素D 竞争性结合微孔板上的抗体结合位点。未结合的部份在洗版过程中会被洗掉。为检测结合在微孔板上的生物素标记的 25-羟基维生素 D,二次温育时加入过氧化物酶标记的链酶亲和素。最后温育通过加入过氧化物酶的底物(TMB)的方法显色。样本中的 25-羟基维生素 D 含量与显色强度成反比,并通过标准曲线获得浓度结果。分别以 6 份标准品的吸光度值和已知浓度为纵坐标和横坐标,以点对点(线性)的方式做标准曲线。
所有资料的输入都是借助 excel 表格来达成的,spss19.0 运用于全体数据分析工作中。工作实践中,用率、构成比来示意统计描述计数资料,用X±S 或 M(P75-P25)来示意计量资料;χ2检验用于其统计推断计数资料组间比,用 t、方差分析、秩和检验进行计量资料比较组间的比较;秩相关用于相关性方面的分析;多元线性与二分类 Logistic两种回归运用于回归分析工作中。
 
第 3章 结果...............................................10
3.1 RA组和健康人群对照组的基本信息.......................10
3.2 RA组和健康人群对照组血清 25(OH)D含量的比较..................10
3.3 RA组的临床基本情况及实验指标...............................11
3.4 RA组血清 25(OH)D 含量对临床基本情况和实验指标的影响...... 11
第 4章 讨论............................................18
第 5章 结论.................................................20
 
第 4 章 讨论
 
类风湿关节炎属于一种以关节滑膜炎症为主的自身免疫性疾病,截止现阶段,基于它的发病机制和发病原因方面,尚未形成一个统一的定论,在大多数的学者看来,其相关的因素是多方面的,也与病患自身的免疫系统功能紊乱脱不了干系[26]。维生素 D 是脂溶性维生素,在经过 2 次羟化后才能与细胞内维生素 D受体特异性的结合,维生素 D 通过与维生素 D 受体的结合,发挥其最经典的作用:对骨钙的代谢进行有效的调节,可真正起到预防骨质疏松症的作用,而且可以作为类激素物质,对 DC 等炎症因子的合成起到有效的抑制作用,并在分泌抗炎性因子方面起到有效的促进作用,进而参与 RA 患者的机体免疫调节机制[28]。西方发达国家中的多数学者把血清 25(OH)D 含量≥30ng/ml 划分为维生素 D 充足[29-31]。Steven 等[32]通过大量的科研工作表明:大多数的 RA 病人出现了维生素 D 含量不充足的症状;Kerr 等[33]人的探讨也充分表明:存在血清维生素 D 含量不充足症状的病人高达 84 个百分点,在本轮试验中,维生素 D含量不充足的病人高达 91.7 个百分点,由此可以看出,无论是国外还是国内,维生素 D 含量不足是 RA 病人中普遍存在的。从前述内容可以看出,在维生素D含量方面,国内民众还有很大的提升空间。
本实验中,其因变量与自变量分别取 DAS28、25(OH)D 含量,对性别与年龄进行控制,借助多元回归分析,结果表明:血清 25(OH)D 含量对 DAS28 为负影响,表现为 DAS28 的评分因 25(OH)D 含量的增加而减少。这一实验结果和外国学者 Patelet 等[34]的结果是一样的。通过相关性分析方法,结果表明 RA患者血清 25(OH)D 含量与其临床相关疾病活动性指标 C 反应蛋白、抗 CCP 和RF 均不存在统计学关联,与关节压痛数 TJC、关节肿胀数 SJC、晨僵时间和血红细胞沉降率 ESR 均存在负相关(P<0.05),说明关节压痛数 TJC、关节肿胀数 SJC、晨僵时间和血红细胞沉降率 ESR 随着 25(OH)D 含量的增加而减少。国内学者孙明姝等[35]也有类似的报道。本轮实验的结果充分证明:血清 25(OH)D含量与 RF 和抗 CCP 抗体两者之间的相关性并不显著,这符合了国外 Marieet等[36]的研究结果。骨损伤是给 RA 病人造成的最主要的危害,其主要表现方式是:侵蚀局部骨质以及全身性骨质疏松,在炎症介质持续增加的情况下,其最终症状表现为关节功能的全部丧失。如若在它的发病早期就能采取有效措施防范病人发生骨损伤,这对提升病人的预后效果起到了很好的帮助作用。因此,探讨 RA 病人骨损伤机制对临床治疗及预后作用非常关键。国内学者王茂峰[37]等人在探讨25(OH)D 和早期 RA 之间 的相关性时得到这样的结论:这两者具备相关性,在双手 X 分期为Ⅰ期到Ⅳ期的过程当中,维生素 D含量呈现出逐步下降的倾向。
在本实验中,通过分析 RA 患者双手 X 线分期和 25(OH)D 含量,得出的结论是:25(OH)D 含量在骨侵蚀程度不同组间存在统计学差异(P<0.05)。另外借助检查 RA 病人骨密度发现这些病人中骨密度不正常的高达 85.6 个百分点;其因变量和自变量分别取:骨质疏松,25(OH)D 含量、病程和年龄,围绕它们展开因素二分类 Logistic 回归分析,发现年龄和 25(OH)D 含量对骨质疏松患病与否均存在统计学影响(P<0.05),其具体表现情况是:罹患这种病症的危险要素是年龄,而对这种病证起到保护作用的是 25(OH)D含量。凭借本探讨可知:大多数的 RA 病人中存在维生素 D 不足的症状。罹患骨质疏松的危险因素是年龄,维生素 D 对骨质疏松起到了相应的保护作用,还属于 RA 患者病情活动度的相关危险因素。RA 患者在用药治疗前、后两组DAS28 评分和维生素 D 含量都存在统计学差别(P<0.05),因此提倡早期监控并早期给予 RA 患者补充维生素 D 的辅助医治方法,这对 RA 疾病活动性控制及此类病人高度罹患骨质疏松症的预防方面起到了更好的帮助作用。但是补充维生素 D 的治疗方法能否能成为治疗及预防 RA 或 RA 合并骨质疏松症的一种新方法,截止现阶段,有关实验研究[38]仅给出了有辅助医治的作用,有待于后续学者借助大量临床实验予以确认。
 
第 5 章 结论
 
1. RA 病人组与健康人群对照组血清 25(OH)D 含量有明显差异;
2. RA 病人组血清 25(OH)D 含量与 C 反应蛋白、抗 CCP 和 RF 均不存在统计学关联,与关节压痛数 TJC、关节肿胀数 SJC、晨僵时间和血红细胞沉降率ESR均存在负相关;
3. RA 病人组血清 25(OH)D 含量随着 DAS28 的评分增加而减少;
4. RA 病人组血清 25(OH)D 含量随着骨侵蚀的加重而减低;
5. RA 病人中高年龄是骨质疏松患病的危险因素,而高 25(OH)D 含量是骨质疏松患病的保护因素;
6. RA 病人用药治疗前后 DAS28 评分和 25(OH)D 含量均有显著性差异。
参考文献(略)
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