医学职称论文:专项整治前后我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防应用比较

时间:2018-02-26 12:01来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文为外科论文,笔者认为对所有临床科室抗菌药物的使用进行专项整治,制定了抗菌药合理应用的各项管理制度和干预措施,尤其是对Ⅰ类切口手术抗菌药的预防应用进行了重点干预。为进一步
结合我院的具体情况,对外科Ⅰ类切口手术预防用药的指征、预防用药时机、用药疗程、抗菌药用法用量等作了严格的规定。为进一步加强抗菌药物临床应用管理,有效遏制细菌耐药,促进合理用药,原卫生部于2011年起在全国范围内开展了为期3年的抗菌药专项整治活动。这一专项整治活动专项整治前我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用存在严重不合理现象。本文对我院2010年和2014年手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用情况进行回顾性统计和对比分析,探讨专项整治对我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用药的干预效果,为进一步加强抗菌药合理使用和规范化管理提供依据。

 

1资料与方法

 

1.1资料来源
在2012年就已初显成效。我院按照原卫生部抗菌药专项整治活动方案的要求,对我院所有临床科室抗菌药物的使用制订了一系列的监管措施,尤其是对Ⅰ类切口手术抗菌药的预防应用进行了重点干预。抽取我院2010年1~12月(整治前)出院的手外科Ⅰ类切口手术患者病历(术前感染者除外),共103例。同时随机抽取2014年1~12月(整治后)出院的手外科Ⅰ类切口手术患者病历(术前感染者除外),每月9例,共108例。

 

1.2调查内容及方法
查阅原始病历,对每一份入选病例逐一填写调查表,内容包括:①患者基本情况:姓名、性别、年龄、住院号、主要诊断、出入院时间、药物过敏史等;②手术情况:手术日期、手术名称、手术时间、切口愈合等级;③抗菌药物使用情况:抗菌药物名称、用法用量、用药起止时间、溶媒选择、是否联合用药及更换药物等。

 

1.3评价标准
预防性使用抗菌药的合理性评价以《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)、“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”(卫办医政发〔2009〕38号)及“卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”(卫办医政发〔2012〕32号)为标准。

 

1.4统计学方法
所有数据均采用统计学软件SPSS 18.0处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

 

2结果

 

2.1一般情况
整治前的103例患者中,男82例,女21例,年龄1~69岁,平均(32.37±15.98)岁;住院天数2~24d,平均(9.07±4.47)d;整治后的108例患者中,男84例,女24例,年龄2~68岁,平均(34.94±14.40)岁;住院天数2~39d,平均(7.49±4.76)d;所有患者均无药物过敏史。专项整治前后所抽取的两组病例在病例数、性别、年龄等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。通过对比专项整治前后我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用情况,考察我院Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用改进情况。
抽取2010年1~12月(整治前)和2014年1~12月(整治后)出院的手外科Ⅰ类切口手术患者病历,对抗菌药物预防使用情况进行统计和对比分析。专项整治后,手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防性使用率从100%下降至7.41%,抗菌药预防性使用不合理率从98.06%下降至37.5%,用法用量不合理率从28.16%下降至0%,且无联合用药及更换抗菌药物等现象。
通过抗菌药专项整治,我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用合理率显著提高,但某些指标离卫生部专项整治活动方案的要求还有差距。

 

2.2抗菌药物预防性使用情况
2.2.1抗菌药物使用率及品种选择:
整治前的103例患者抗菌药物预防性使用率达100%,使用总例次120例。使用的抗菌药物包括头孢菌素类、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂的复合剂、氟喹诺酮类、氧头孢烯类、硝基咪唑类等,共7类12个品种,使用率排前3位的分别是一,二代头孢菌素(43.33%)、头霉素类(30.83%)和β-内酰胺类/酶抑制剂(10.00%)。整治后的108例患者预防性抗菌药物使用率7.41%,使用总例次8例,使用的抗菌药物只有头孢菌素类及硝基咪唑类,共2类3个品种。与整治前相比,整治后抗菌药物预防性使用率显著降低(P<0.01)。
2.2.2预防给药时机及用药疗程:
整治前的103例用药患者,预防给药时机合理率为67.96%,其中在术前0.5~1h内初次用药患者70例,在术前>1h就用药的有2例,术中用药的有6例,术后用药的有25例;用药疗程>24h的有79例,占用药总例数的76.70%。整治后的8例用药患者,预防给药时机合理率为75%,其中在术前0.5~1h内初次用药患者有6例,术前>1h用药的1例,术后用药的1例;用药疗程>24h的有3例,占用药总例数的37.5%。
2.2.3用法用量:
整治前的103例用药患者中,有29例患者存在用法用量不合理现象;整治后的8例用药患者,无一例用法用量不合理。
2.2.4更换药物及联合用药情况:
整治前的103例患者中,有1例患者直接给予二联预防用药,13例在预防性使用抗菌药物期间更换了品种。其中9例患者术前用一种抗菌药术后更换成另外一种,4例患者术前用一种抗菌药术后更换成另外二种抗菌药联用。整治后的108例患者不存在联合用药及术后更换抗菌药物的情况。
2.2.5抗菌药物使用合理性:
整治前的103例用药患者中,共有101例抗菌药物预防性使用不合理,不合理率98.06%。整治后的8例用药患者中,共有3例抗菌药物预防性使用不合理,不合理率37.5%。整治后抗菌药物预防性使用不合理率比整治前显著降低(P<0.01)。

 

3讨论

 

外科手术预防性使用抗菌药物的主要目的是预防手术部位感染。合理的预防应用可以有效地预防病原体感染的发生,缩短住院时间,减少住院费用,提高手术成功率。但不合理的预防应用,不仅不能达到预防目的,反而可引起病原菌高度耐药,产生难以控制的继发感染。长期以来,Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物存在较多不合理现象。专项整治前,我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用存在使用率过高、抗菌药品种选用不合理率过高、预防用药时机不当、用药疗程过长、用法用量不合理率过高及无依据更换抗菌药物等问题。
从2011年开始,我院按照原卫生部抗菌药专项整治活动方案的要求,对所有临床科室抗菌药物的使用进行专项整治,制定了抗菌药合理应用的各项管理制度和干预措施,尤其是对Ⅰ类切口手术抗菌药的预防应用进行了重点干预。我院临床药师每月随机抽取一定数量的外科Ⅰ类切口手术病历进行专项点评,对抗菌药物预防应用的合理性进行评价,对不合理用药的情况及时与医生进行沟通,同时对每月的不合理用药情况进行统计并上报,由专项整治工作小组将不合理用药情况与科室绩效和个人晋升挂钩。
如今的医疗大环境使临床医生担心不进行预防性用药,万一发生感染,极易引起纠纷,所以依赖性、习惯性、自我保护性预防应用抗菌药。因此,无指征预防性使用抗菌药是外科围手术期抗菌药管理的首要问题,降低预防使用率是解决外科抗菌药滥用的关键。整治前我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用率达100%,经过3年的专项整治后,预防性使用率降至7.41%,差异具有统计学意义(P<0.01),达到了原卫生部规定的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药比例不超过30%的目标,且效果优于相关报道。
选用合适的抗菌药预防切口感染是确保预防有效性,减少不良反应,降低医疗费用的关键。围手术期预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术,通常应选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物如第一代头孢菌素头孢唑林和第二代头孢菌素头孢呋辛。在我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
硝基咪唑类一般用于预防厌氧菌感染。调查显示,整治前,98.06%的预防用药患者抗菌药品种选择不合理。主要是选用了较高档及较昂贵的抗菌药物,如第三代头孢菌素、头霉素类、β-内酰胺类/酶抑制剂等,还有4例患者使用了左氧氟沙星。这不仅浪费了医疗资源,加重了患者的经济负担,而且提高了不良反应发生率。整治后,预防用药品种以一代头孢菌素为主,品种选择不合理率降至25%,显著低于整治前(P<0.01)。
预防用药时机的选择极为关键,其重要性甚至超过药物选择。静脉输注应在皮肤黏膜切开前0.5~1h内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。总的预防用药时间应≤24h,心脏手术可视情况延长至48h。
调查发现,整治前32.04%的用药患者预防用药时机不当,整治后这一数据降至25%,虽有一定程度的降低,但差异无统计学意义(P<0.01)。可见专项整治后,预防用药时机不当现象仍较明显。此外,整治前76.70%的用药患者预防用药疗程>24h,不但不能降低手术部位及其他部位的感染率,而且会破坏体内微生物平衡状态,增加细菌耐药感染和二重感染、真菌感染的机会,同时还造成卫生资源的极大浪费。整治后这一数据降至37.5%,差异具有统计学意义(P<0.05)。
对于Ⅰ类切口手术患者,通常抗菌药物单一用药就可预防感染,无需联合用药,且预防用药应保持连续性,在预防使用抗菌药物期间更换了品种,可导致用药紊乱,影响预防效果。调查显示,整治前存在少数联合用药及一定比例的更换药物现象,这种无指征的联合用药及无依据的更换药物,不仅不能增加预防感染的效果,反而增加了药物的毒性。
此外,调查还发现,整治前28.16%的用药患者存在用法用量不合理现象。而整治后未发现一例联合用药或术后更换抗菌药物,也未发现一例用法用量不合理。可见,抗菌药专项整治确实在很大程度上改变了很多临床医生的错误预防用药观念和习惯。
综上所述,抗菌药专项整治能确实提高我院手外科Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用合理率,但某些指标离卫生部专项整治活动方案的要求还有差距,如个别患者仍存在预防给药时机不当、用药疗程过长、用药品种不合理等现象。因此我们需继续努力,将抗菌药管理纳入长效管理机制,对Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用进一步加强监督管理。对这些仍然存在的不合理用药现象,临床药师要加强与临床医师的沟通、交流和干预,进一步提高Ⅰ类切口手术抗菌药预防使用的合理率。

 

参考文献(略)

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